【中西合璧】经皮穴位电刺激联合地塞米松和托烷司琼预防腹腔镜袖状胃切除术后女性患者的恶心和呕吐：一项前瞻性、随机对照试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景

术后恶心呕吐（PONV）是腹腔镜袖状胃切除术（LSG）后最常见的并发症之一，可导致严重不良事件及康复和出院时间延长。尽管一些随机对照试验试图降低PONV发生率，但在LSG患者中，有效的PONV预防策略仍然难以实现。

多种危险因素与PONV的发病率增加有关，包括女性性别。因此，多模式止吐疗法已被提议用于预防PONV。然而，即使采用双重或三重止吐药物预防，高风险患者PONV发生率仍高达70%。此外，胃袋扩张性和顺应性降低也是LSG 中 PONV发病率高的原因之一。据报道，通过向幽门区域注射药物使幽门括约肌和残余胃松弛，可降低胃腔内压力，从而降低了 PONV 的发生率。然而，这种侵入性技术存在导致严重并发症的潜在风险，包括胃漏和幽门壁血肿。

穴位刺激作为一种安全的非药物疗法，已在各种手术中成功地缓解疼痛和调节胃肠功能。单独使用穴位刺激或联合静脉注射止吐药在降低PONV发生率方面显示出积极效果。PC6 和 ST36（也称为内关和足三里）是最常用的具有止吐作用的穴位，常被同时刺激以产生协同效应，来改善胃肠动力。然而，尚不清楚这种非药物方法是否能在LSG 后对预防 PONV提供额外益处。考虑到止吐药对接受LSG术的高危患者PONV发生率的影响有限，重庆医科大一附院的学者进行了此项研究，以评估结合穴位刺激和止吐药的多模式预防在改善接受LSG术的女性患者中，预防PONV的效果。结果发表在2021年的Obesity Surgery上。

方法

本前瞻性、随机、对照试验于2017年12月11日获得重庆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。该试验在中国临床试验注册中心（ChiCTR2000037785）注册，所有参与患者均提供了书面知情同意书。

参与者

本研究包括62名年龄在65岁以下，美国麻醉医师协会（ASA）身体状况等级为II~IV级的女性患者，她们在全身麻醉下于2018年5月至2020年2月期间接受选择性LSG。排除标准为经皮穴位电刺激（TEAS）禁忌症，如穴位刺激皮肤区域出现皮疹或局部感染；植入心脏起搏器或除颤器；沟通困难；精神或神经疾病；术前使用药物或预先存在的医学状况限制了客观评估，例如使用了止吐药、阿片类药物或糖皮质激素；胃食管反流。

样本量

样本量计算基于对接受LSG术的女性患者的初步研究。使用地塞米松和托烷司琼双重预防后，术后前48小时的PONV发生率为70%。我们假设，当与TEAS联合使用时，PONV发病率降低50%（预期35%）具有临床意义。功率分析建议每组招募28名患者，以提供80%的功效（β = 0.2）和95%（α = 0.05）的两侧置信区间。考虑到10%的潜在失访，样本量增加至62名患者（每组31人）

随机化和盲法

使用计算机随机数生成器将患者随机分配到 TEAS组或对照组。当患者到达手术室时，只有针灸科医师从密封的信封中看到分组。患者对分组不知情，并被告知当穴位刺激起作用时，他们可能会或可能不会有感觉。TEAS组和对照组的治疗均由同一名未参与麻醉和数据收集过程的针灸科医师进行。穴位刺激仪被一个不透明的盒子覆盖以进行充分的盲化。参与手术的麻醉科医师不参与术后评估。未参与麻醉常规且对分组分配不知情的另一位麻醉科住院医师进行了随访和数据收集。

研究方案 

本次试验采用TEAS进行穴位刺激，由经验丰富的针灸科医师根据传统解剖定位确定PC6和ST36穴位。用酒精清洁皮肤后，贴上凝胶电极，连接到华佗电子针灸治疗仪。TEAS组在麻醉诱导前30min接受2/10 Hz的疏密波刺激，并在术中维持。刺激强度从1mA开始，逐渐增加，根据个体调整以获得耐受的最大刺激量。为了更好地预防 PONV，在术后12小时内进行穴位刺激，每天两次（术后2小时和6小时）。对照组患者应用了凝胶电极并连接到一个无刺激的针灸仪上。

标准化麻醉与围手术期管理

所有患者都接受了标准麻醉方案。用面罩通气10分钟预充氧后，给予咪达唑仑（2mg）、丙泊酚（1-2mg/kg）、舒芬太尼（0.5μg/kg）和罗库溴铵（0.9mg/kg）进行麻醉诱导和气管插管。吸入地氟醚（氧浓度为0.8的氧气混合物）、静脉输注右美托咪定（0.5μg/kg/h）以及瑞芬太尼（0.1–0.2μg/kg/h）维持麻醉。额外给予舒芬太尼（0.1–0.2μg/kg）和罗库溴铵（0.3–0.4mg/kg）以维持足够的镇痛和肌松水平。根据术前禁食缺失量、手术时长、尿量和估计的术中失血量给与补液，包括乳酸林格氏液和琥珀酰明胶注射液。手术由同一名外科医生在反向特伦德伦堡体位下用二氧化碳注入腹腔以维持15mmHg的腹内压力下进行。手术结束时，所有患者均接受静脉注射帕瑞昔布（40mg）和切口浸润0.5%罗哌卡因（10mL），以及舒芬太尼自控镇痛装置（1.5μg/h背景输注剂量，1μg患者自控单次追加剂量，20分钟锁定时间）用于术后镇痛。术后未留胃管。

术后，患者被转移到麻醉后监护病房（PACU），并在符合拔管标准时拔管。根据患者需求使用5μg舒芬太尼进行镇痛治疗。患者达到康复标准后出院。

PONV预防和管理

麻醉诱导期间给予预防性地塞米松（静脉注射10mg），在切口缝皮时给予托烷司琼（静脉注射4mg）。有呕吐发作或要求止吐治疗的患者在PACU或病房内静脉注射10mg甲氧氯普胺。如果症状持续存在，则添加4mg昂丹司琼或托烷司琼。

数据收集

术前记录患者特征（年龄、体重、体重指数）和PONV危险因素。术后2、6、12、24、36和48h时由护士完成基于PONV影响量表的问卷，术后2、24和48h时由麻醉科住院医师确认。记录临床严重PONV、止吐药和镇痛药的使用数量。使用疼痛视觉模拟量表（VAS，从0=无痛到10=疼痛尽可能严重）测量和记录疼痛强度。记录TEAS的副作用。

统计分析

数据以平均值±标准差、中位数或数字（百分比）表示。为比较两组的一般信息和临床特征，使用Shapiro-Wilk检验来确认正态分布。满足则采用双样本t检验分析；否则，使用Wilcoxon秩和检验。使用Pearson卡方或Fisher精确检验比较两组PONV发生率之间的差异。使用多变量方差分析（MANOVA）统计两组在不同时间间隔的疼痛VAS评分差异。P <0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics Windows版本21.0进行。

结果

在研究期间接受LSG筛查的67名女性患者中，有62人完成了研究。5例患者被排除在研究外：胃食管反流病（3例）、穴位刺激区感染（1例）和拒绝参与（1例）。本研究流程如图1所示。两组患者的年龄、BMI、ASA等级、Apfel评分和合并症等特征没有差异。麻醉和手术变量没有差异，包括麻醉持续时间、手术持续时间、阿片类药物消耗量和液体量（表格1）。

每组除一名患者外，其余均为不吸烟女性，均在LSG术后接受PCIA。因此，根据简化风险评分，在每组的31名患者中，均有30名（96.8%）符合三项以上的标准，由此被评为PONV高风险，且均有一名中度PONV风险患者。所有患者都接受了地塞米松和托烷司琼。

TEAS组中有13例（41.9%）、对照组中有24例（77.4%）患者在术后48h内发生PONV（表2），穴位刺激后PONV发生率显著降低（P=0.004，相对风险降低45.9%，绝对风险降低35.5%，需要治疗的人数为3）。TEAS组和对照组分别有5名患者（16.1%）和15名患者（48.4%）发生了严重PONV（P=0.007，相对风险降低66.7%，绝对风险降低32.3%，需要治疗的人数为3）。TEAS组中需紧急止吐药的患者数量显着低于对照组（29.0％ vs 58.1％，P=0.021）。TEAS组紧急止吐药的剂量也显着低于对照组（26次vs.57次，P=0.023）。

TEAS组中有4例（13.0%）、对照组中有9例（29.0%）患者在术后2h内发生PONV（P=0.119），且分别在术后12h内增加到10例（32.3%）和22例（71.0%）（表3）。术后2-12h期间，TEAS组PONV风险增加19.3%，对照组增加42.0%。

术后48h内静息（P=0.404）和运动期间（P=0.423）的疼痛VAS评分没有显著差异。TEAS组3例患者和对照组4例患者在术后12h内出现中度疼痛，随着PCIA输注增加，疼痛得到缓解。根据吗啡用量，两组间术后阿片类药物消耗量没有差异。TEAS组首次排气时间显著短于对照组（分别为23.6±7.7和32.3±13.2小时，P=0.003），但进食时间和活动能力无差异（表4）。

两组均观察到并发症。TEAS组中一名患者治疗处皮肤出现瘙痒，此情况在术后12h内消失。对照组中有两名患者出现严重术后并发症，包括持续65天的中枢性呕吐（n=1），以及需要手术修复的吻合口渗漏（n=1）。

中西合璧述评

这项研究的结果表明，在PC6和ST36处接受TEAS联合双重止吐药能有效降低高危患者LSG术后PONV发生率。此外，这种多模式止吐疗法降低了PONV的强度和对紧急止吐药物的需求。 近年来，人们越来越关注减肥手术后PONV的发生率。减肥手术后PONV的发生率较高，因为大多数患者是年轻女性，这是一个重要的危险因素。与其他减肥手术相比，接受某些类型手术的患者，尤其是LSG，更易发生PONV。以往的调查报告称，即使使用预防性止吐药，仍有超过60%的LSG患者发生PONV。在本研究中，使用单纯药物治疗的女性患者在48h内PONV的发生率为77.4%，与之前的报道结果相似，表明药物对预防LSG后的PONV效果不佳。与单独使用止吐药相比，联合TEAS可使48h内PONV总发生率降低45.9%。建议高危患者尽早预防PONV。术后2h和6h重复TEAS可使24h内PONV发生率减少近50%。 本研究首次证实了穴位刺激对LSG术后胃肠功能恢复具有积极作用。

译稿：李贺 卢礼悦

中西合璧述评：宋建钢