【愈见乙肝】慢乙肝低病毒血症患者如何更好地改善远期预后？

烟台市奇山医院 刘薇

为更好地提高肝病相关救治水平，总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验，继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后，“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航，各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。

我国慢乙肝患者核苷经治群体大，治疗需求也在不断提升，近年来发现有一部分核苷经治患者病毒载量一直处于低水平，临床上称为低病毒血症（LLV），并且这部分患者有疾病进展的风险。如何提升这部分患者的临床治愈率，改善远期预后越来越受到医生和患者的关注。

本期，将与大家分享一例核苷经治的慢乙肝低病毒血症患者经过替诺福韦酯（TDF）和聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）联合治疗获得临床治愈，并且HBsAb高水平，能极大降低患者远期不良结局风险。

病历简介

患者姓名：XX

性别：男

年龄：34岁

主诉：发现HBsAg阳性、肝功异常4年余，再发1周

病史：患者4年前因乏力至当地医院检查，发现HBsAg阳性，肝功异常（具体数值不详），诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，给予恩替卡韦治疗，后自述肝功能恢复正常（未见报告单）。7个月前自行停用恩替卡韦，1周前无明显诱因出现乏力，伴有食欲不振，厌油腻食物，小便发黄，无恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻等不适，至我院就诊，查肝功能异常，门诊以“慢性乙型病毒性肝炎”收入院；

家族史：父亲因“乙肝肝硬化，肝癌”50岁去世；母亲健在；家中独子，否认其它家族性传染病史；

开始治疗时间：2017年2月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 23.4 IU/mL;

血清学：HBsAg: 2750 IU/mL;

HBsAb: 0.42 mIU/mL;

HBeAg: 134 S/CO;

HBeAb: 1.9 S/CO;

生化学：ALT: 300 U/L; AST: 265 U/L;

超声瞬时弹性成像检测：6.7 kPa; CAP 198 db/m；

超声：慢性肝病；肝囊肿。

治疗方案

注：TDF：替诺福韦酯；PEG IFNα：聚乙二醇干扰素α

治疗过程

前期治疗：接受TDF单药治疗两年余，HBV DNA一直处于低水平，属于低病毒血症患者；HBsAg轻微下降，HBeAg血清学转换，ALT、AST复常；

后续治疗：为进一步追求临床治愈，改善远期预后，开始TDF+PEG IFNα联合治疗；

以联合治疗开始为起始周数计算（0周）

HBV DNA: 43.4 IU/mL;

HBsAg: 1750 IU/mL; HBsAb: 0.6 mIU/mL;

ALT: 35 U/L; AST: 30 U/L;

4周，HBV DNA检测不到，HBsAg轻微下降，ALT、AST升高

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 1234 IU/mL; HBsAb: 0.5 mIU/mL;

ALT: 117 U/L; AST: 63 U/L;

24周，HBsAg持续下降，但幅度不大，ALT、AST仍处于升高水平，坚持治疗

HBsAg: 660 IU/mL; HBsAb: 0.2 mIU/mL;

ALT: 117 U/L; AST: 63 U/L;

36周，HBsAg大幅下降

HBsAg: 22.1 IU/mL; HBsAb: 0.5 mIU/mL;

ALT: 165 U/L; AST: 85 U/L;

48周，ALT、AST明显下降，HBsAg下降至接近转阴，属于继续治疗的优势患者，因此延长治疗疗程。

HBsAg: 0.36 IU/mL; HBsAb: 1.2 mIU/mL;

ALT: 65 U/L; AST: 45 U/L;

72周，HBsAg几乎转阴，已有较高HBsAb产生，ALT、AST复常，停药随访

HBsAg: 0.06 IU/mL; HBsAb: 123 mIU/mL;

ALT: 40 U/L; AST: 35 U/L;

随访至96周，HBsAg转阴，获得HBsAg血清学转换，HBsAb不断升高，达到700 mIU/mL

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 700 mIU/mL;

ALT: 35 U/L; AST: 30 U/L;

指标变化

联合治疗过程中相关血清学指标变化

联合治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

联合治疗过程中HBsAg和ALT的变化

总结与思考

该病例患者在接受核苷治疗两年多的时间里，病毒载量一直处于低水平，属于低病毒血症。近年来的研究显示这部分患者疾病进展风险较高，为了追求更高的治疗目标开始TDF和PEG IFNα联合治疗。联合治疗第4周出现ALT升高，证明患者免疫功能被激活，预示有很好的治疗效果，24周HBsAg下降幅度不大，但坚持治疗后患者在36周出现了大幅下降，且在48周接近转阴，于是延长治疗疗程至72周，HBsAg几乎清除，已有HBsAb产生，停药随访。随访期间HBsAg清除，HBsAb一直升高处于高水平，极大降低了患者疾病进展的风险，有利于改善远期预后。

总结几点：

1.低病毒血症会增加患者肝纤维化进展风险以及肝癌的发生风险，应予以重视。

2.对核苷经治的持续低病毒血症患者加用PEG IFNα治疗，可实现病毒完全应答，提高临床治愈率，降低远期不良结局的发生风险。

3.PEG IFNα治疗过程中ALT急性升高预示良好的治疗应答。

4.PEG IFNα治疗过程中的HBsAg大幅下降并不一定出现在前24周，因此只要HBsAg有下降，可坚持治疗至48周，48周时若HBsAg水平非常低了，可尝试延长治疗来追求临床治愈。