一例急性左主干闭塞联合ECMO术护理体会

2021-08-19 15:11 中卫护研院

报告一例急性左主干闭塞合并心源性休克联合ECMO术患者的护理。

摘要：

目的：

报告一例急性左主干闭塞合并心源性休克联合ECMO术患者的护理。方法分阶段实施多学科的精准护理，包括ECMO联合CRRT治疗期间护理抗凝管理；气管插管联合ECMO辅助治疗期间镇静镇痛管理；ECMO流量管理；拔除气管插管、ECMO、IABP康复指导；营养管理以及拔除ECMO后心理护理。结果经过20天的精细化护理，患者顺利转普通病房，并于8天后康复出院。结论实施多学科分阶段的综合护理干预可以有效改善心源性休克联合ECMO术患者的生存质量和快速康复，值得临床推广。

关键词：

心源性休克；体外膜肺氧合；精准护理

Abstract:objective to report the nursing care of an acute left trunk occlusion withcardiogenic shock combined with ECMO surgery. Methods Multidisciplinaryprecision nursing was carried out in stages, including anticoagulant managementduring ECMO combined CRRT therapy, sedation and analgesia management duringtracheal intubation combined with ECMO adjuvant therapy, ECMO flow management,extubation of tracheal intubation and ECMO、IABP rehabilitation guidance, nutrition management and psychologicalnursing after extubation. Results After 20 days of intensive care, the patientswere transferred to the general ward and discharged after 8 days. ConclusionMultidisciplinary and phased nursing intervention can effectively improve thequality of life and rapid recovery of patients with cardiogenic shock combinedwith ECMO surgery, which is worthy of clinical promotion.

Keywords: cardiogenic shock; extracorporealmembrane oxygenation; precision nursing.

冠状动脉左主干急性闭塞导致急性心肌梗死患者因心肌损伤及坏死面积广泛，容易发生心脏泵功能衰竭和心源性休克等，病情极为凶险，多数患者尚未到达医院就已经死亡^{[1 - 2]}。体外膜肺氧合（extracorporeal membraneoxygenation，ECMO）技术是经皮置入管路，将患者静脉血引流至体外，借助机械循环辅助技术实现气体交换和/或部分血液循环功能的一项体外生命支持（extracorporeal lifesupport，ECLS）技术，具有创伤性高、专业性强的特点，主要用于常规生命支持无效的急性呼吸和/或循环衰竭患者^[3]。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，可以维持血流动力学稳定，为急性心肌梗死患者血运重建创造机会^[4]。

2021年2月厦门大学附属心血管病医院急诊科收治1例急性左主干闭塞合并心源性休克的患者，入院后在IABP及ECMO支持下行急诊PCI术，术后联合CRRT治疗，经过积极的抢救、多学科分阶段的综合护理干预康复出院，现报道如下:

1 病例介绍

1.1

基本病例

患者姜XX，男，54岁，以“活动时胸闷2年，再发加重1小时余”为主诉入院，2021-01-29 CAG：“冠脉起源未见异常；右冠优势型；LM体部70-80%狭窄；LAD近中段弥漫性病变，70-95％狭窄；LCX近段70％狭窄，中段80%狭窄，远段50%狭窄；RCA开口70%狭窄，近中段50-70%狭窄，远段90％狭窄”于RCA远段至开口串联植入支架3枚。2021-02-01LCX近中段植入支架1枚，LAD中段至LM近段续惯植入支架2枚。术后规律服药，症状好转于2021-02-03出院。既往史：发现高血压病1周余，血压最高159/92mmHg，服“培哚普利”，血压控制可。发现高脂血症、颈动脉硬化1周余，服“瑞舒伐他汀”。吸烟约30年，平均20-40支/日。有“慢性胃炎”病史。家族史：无特殊。

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(LM+三支血管病变)-急性ST段抬高型前壁心肌梗塞、KillipIV级心源性休克、心脏骤停、冠状动脉支架植入后状态（LM、LAD、LCX、RCA）

2.高血压病1级（极高危）

3.高脂血症

4.颈动脉硬化

5.慢性胃炎。

1.2

抢救情况

2月5号8:46am急送入我院急诊，8:54am出现血压、心率骤降，逐渐呼之不应，查体：血压:50/30mmHg，心率50次/分，外周氧饱和度进行性下降，意识丧失，大动脉搏动消失。立即持续胸外心脏按压，予补液、多巴胺、去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，补钾，床旁行气管插管外接呼吸机辅助通气等抢救。呼吸机模式：VC-AC；参数：Ti：1.2s；VT：500ml；FIO2：100%；RR：15次/分；PEEP：5mbar。立即启动急诊冠脉造影，患者入导管室后出现室速、室颤，予多次非同步直流200J电除颤，立即行ECMO支持，ECMO流量稳定，3.5L/min，血压渐上升至98/66mmHg左右，冠脉造影结果示：LM-LAD支架内可见血栓，血流TIMI1级，LCX开口完全闭塞，RCA原支架通畅。即刻在LAD抽吸出少量红色血栓，行PTCA术，复查造影示LAD血流较前明显好转；对LCX闭塞段行PTCA术，并予替罗非班15ml冠脉内推注，复查造影示血流明显改善，各支架内残余狭窄为0，之后植入IABP，动脉压为92/66mmHg，反搏压为98mmHg。

1.2.1抢救时辅助检查

血常规：WBC 8.70*10^9/L，HGB 143g/L，PLT 295*10^9/L。血生化: ALT 34.1U/L，AST 28.0U/L，CHOL 5.07mmol/L，LDL-C 3.42mmol/L，LDH 200.8U/L，CK 128.8U/L，CK-MB 16.0U/L，CREA 65.1umol/L，eGFR 104.78mL/min，Ccr 113mL/(min*1.73m^2)，hs-CRP 15.88mg/L。快检：TNT 66ng/L，NT-proBNP 73pg/mL，DDimer 0.41ug/L。血气分析：pH 7.099，PO2 93.2mmHg，PCO2 43.9mmHg，HCO3-SB 12.6mmol/L，SO2c 93.8% Lac 10.8mmol/L，BE -16.1mmol/L，K+ 2.7mmol/L。凝血功能、降钙素原、糖化血红蛋白、术前九项、甲功六项（—）。8:46am心电图提示急性前壁心梗，心脏彩超提示仅见心脏各基底段微弱运动。

1.2.2术后辅助检查

血常规：WBC14*10^9/L，N 86.1%，HGB 124g/L，PLT 268*10^9/L。血生化: ALB 32.2g/L，ALT 327.9U/L，AST 805.9U/L，CREA 98.3 umol/L，eGFR 74.72 mL/min，hs-CRP 13.19 mg/L，PCT 0.703 ng/mL心肌酶学：TNT 8322ng/L，CK 11294.7U/L，CK-MB 1136.1U/L，LDH 1555.4U/L 血气分析：pH 7.373，Lac 5.7mmol/L，BE -7.2mmol/L，pO2(a,T)/FIO2 116mmHg，K+ 5.1mmol/L。大便OB：阳性。

1.3

医疗治疗方案

在气管插管+ECMO+PTCA+IABP术后，续予CRRT、阿司匹林+替格瑞洛、头孢哌酮舒巴坦、护肝、PPI、白蛋白、营养支持等治疗。呼吸机模式：VC-SIMV；参数：Ti：1.2s；VT：350ml；FIO2：65%；RR：15次/分；PEEP：5mbar。用药：多巴胺组5ug/（kg.min）、咪达唑仑组6mg/h，枸橼酸芬太尼组1ug/min、去甲肾上腺组4ug/min，肝素钠3mg/h，泮托洛克组8ml/h泵推。

1.4

患者治疗时间轴

2月5日8:46入抢救室-8:54 CPR -急诊 PCI+ECMO+IABP-（2月5日20:50-2月8日9:25）CRRT治疗-2月10日 10:00拔气管插管-2月13日10:50拔除ECMO-（2月5日至2月14日）每天20g白蛋白静滴-（2月6日至2月13日）浓缩红细胞共7u-2月19日CAG+IVUS并拔除IABP-2月25日转心内一普通病房-3月5日出院。

2 分阶段护理关键时刻

2.1

ECMO联合CRRT治疗期间护理抗凝管理

ECMO辅助时必需使用抗凝措施以预防血栓形成，肝素是ECMO 运行期间最常用的抗凝剂。通常在ECMO插管前先首次给予肝素100 U/kg，使得激活凝血时间（ACT）维持在140~220s范围内。运行过程中持续泵注肝素，维持适当的ACT水平，并结合活化部分凝血酶原时间、抗-凝血因子Xa、血栓弹力图测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间进行适宜平衡。在ECMO辅助过程中还需要维持机体适当的凝血功能，防止发生出血，保持血小板数目≥50×10⁹/L，如有必要及时补充凝血物质 ^[5] 。该患者在ECMO联合CRRT治疗期间，ACT波动于178-203秒之间，肝素钠泵推用量根据ACT值进行调节，每2小时监测ACT值变化，当ACT值大于200秒时进行微调，严密观察患者出血倾向的发生，注意患者口鼻分泌物及痰液、尿液等颜色，并于调节后1小时进行复查ACT值；同时每4小时监测血气分析乳酸变化，乳酸正常值为1.0-1.8mmol/L，该患者乳酸下降到正常值时于2月8日9:25CRRT下机。

2.2

气管插管联合ECMO辅助治疗期间镇静镇痛管理

目前将循环性休克分为4个阶段：

(1)抢救阶段：治疗目标为挽救生命。

(2)优化阶段：治疗目标为提供充足的氧利用度、优化心排血量、混合静脉氧饱和度、乳酸；抢救阶段的镇静目标为对抗过度应激和器官保护，优化阶段为降低氧耗。这2个阶段镇静药物应选择较强的镇静强度、循环系统影响较小、可以降低应激和炎症反应药物。咪达唑仑能显著降低应激反应，血浆白细胞介素8和肿瘤坏死因子α水平显著降低，对心率、心输出量和体循环阻力的影响相对较小，可推荐应用。

(3)稳定阶段：目标是预防器官功能障碍，保证器官支持。

(4)恢复阶段：目标是使患者脱离血管活性药物，尽量实现液体负平衡。这2个阶段镇静的目标为促进存活心脏功能恢复、舒适安全和尽早拔管。镇静药物应选择能够快速起效，唤醒、循环系统影响较小的药物并减少躁动等发生。短期镇静药包括咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪啶，急性躁动患者单次推注咪达唑仑获得快速镇静。力求维持循环和呼吸平稳，必要时应给予血管活性药物等。后期，镇静药物撤离方法采用自发觉醒试验与自主呼吸试验^[6]。患者在ECMO联合IABP及呼吸机辅助呼吸治疗期间，护理人员密切配合医生严密监测患者心功能及氧合情况，具体镇静镇痛管理如下：

患者于2月10日10点拔除气管插管后，复查心脏彩超及床片明显好转。

2.3

ECMO流量管理

2.3.1流量管理

VA-ECMO直接影响动脉血压和全身各脏器的灌注，既要满足全身其他器官的有效灌注，又要尽可能的减轻心脏的负荷。辅助过程中有必要维持较低剂量的正性肌力药物，维持必要的左心室射血功能有利于心脏功能恢复^[5]。

2.3.2血流动力学管理

运行过程中，目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，满足患者重要脏器血供需求。根据患者基础血压情况以及全身状况，建议将平均动脉压维持在50~90mmHg^[5]。

患者心肺复苏后，早期血流动力学极度不稳定，加上ECMO产生的血流动力学复杂，因此，ECMO参数的调节、血流动力学监测是ECMO运行期间所需要关注的重要环节。在整个治疗过程中应严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度、动脉乳酸等情况，同时做好IABP的护理。ECMO治疗24h内给予ECMO转速3200转/min，维持流量4~4.5L/min，中期维持流量3~4L/min，ECMO计划撤机时，每6小时下调流量0.5~1L/min，直至流量在1.5~2L/min运行2h平稳则给予撤机，运行期间每小时记录ECMO转速、流量、气流量等情况^[7]。

该患者使用ECMO期间流量管理见下表：

患者撤除ECMO后心功能情况如下：

2.4

拔除气管插管、ECMO、IABP康复指导

2.4.1镇静期功能锻炼

相关文献报导，ECMO治疗辅助机械通气的患者使用镇静药物，全身各大肌群长期不运动，往往导致肌无力。康复治疗师对患者进行床上卧位摆放，予患者摆放良肢位，可以保持肢体的功能性。对镇静患者采取的每日被动肢体活动和全关节运动，动作缓慢、柔和、平稳、有节律，逐步增加活动范围，在不影响导管留置的情况下对患者颈、肩、肘、腕、膝、踝关节均进行被动运动^[8]。

2.4.2清醒期功能锻炼

患者神志清楚后，鼓励其在床上进行主动运动，康复治疗师指导患者进行肢体功能锻炼；在功能锻炼前需先对患者关节活动度、肌力、肌张力进行评估，根据患者的不同情况，采取有针对性的康复锻炼；初期指导患者进行握拳和松拳运动以及足部的小关节运动，同时每日需进行主动踝泵练习；在此基础上逐渐增加抵抗自身重力的运动，如上抬四肢；最终进行抗阻力的运动。每个动作保持10～15S，重复10～30次，3次／d^[8]。

2.4.3拔除ECMO管路后康复锻炼

首先指导患者进行床上运动，从卧位改变到床上坐起及坐位平衡，既需要提高患者的运动能力又要严格杜绝跌倒坠床等不良事件的发生。再从床上活动过渡到床旁运动，协助患者床旁站立及保持立位平衡。最终达到患者在家属协助下可以在病区内走动的效果^[8]。

科室护理人员借鉴文献报导，在三大关键时期及时给予康复锻炼，取得良好效果，无深静脉血栓及肌力下降等并发症发生。

2.5

营养管理

营养支持的启动时机和支持途径临床上大部分重型、危重型患者不能经口进食或存在纳差，营养支持建议早期（48h 内）管饲肠内营养制剂，早期肠内营养比肠外营养更能改善危重型患者的营养状态^[9]。

ASPEN（重症患者营养）指南推荐，当危重症患者需要营养治疗时，肠内营养优于肠外营养，且在ECMO辅助期间出于保护ECMO膜肺的原因，不推荐使用脂肪乳类制剂^[10]。因此，首选EN支持。

患者于2月5日14:00留置胃管，15:00胃管引流100ml淡棕色胃液，予禁食，并于当天晚上予肠外营养，2月9日10:02 予肠内营养50ml/h泵入，2月10日拔除气管插管后先由流质饮食逐渐过渡到正常饮食。期间严密监测患营养状况指标。

2.6

拔除ECMO后心理护理

患者于2月15日 05:05焦虑不安， 22:16诉难以入睡，此时遵医嘱予对症处理。相关文献总结通过沟通及交流来分析患者的心理问题及障碍，并积极给予患者及家属心理干预，稳定患者情绪，提高患者的依从性^[11]。急诊科EICU心理小组介入干预，让患者及时倾诉焦虑及恐惧，适当安排患者与家属进行见面通话，让家属对患者进行鼓励与安抚。

3 总结

随着ECMO技术的不断成熟与发展，越来越多的医疗机构开展ECMO救治危重患者。护士在ECMO管理中发挥着重要作用^[12]。冠状动脉左主干急性闭塞合并心源性休克，多数病情危重，回顾本例救治和护理过程，将ECMO与呼吸机、CRRT、IABP等技术联合，通过分阶段精细护理，实现对危重患者机体支持的新治疗和护理模式。本例患者护理过程中，严密的病情观察是最为重要的基础措施，通过对患者生命体征监测和各种管路及并发症的观察，及时发现异常并处理，保证患者监测和治疗的连续性。此外，患者接受多种医疗设备支持，通过采取精细化的多设备一体化管理措施及严格院感控制，保证了患者各项治疗顺利进行，同时给予心理干预和康复锻炼，有效提高了患者的生存质量，对救治急性左主干闭塞合并心源性休克患者提供了理论借鉴和实践支持。

厦门大学附属心血管病医院急诊科

（蔡丽欣施婧王清洪）

参考文献

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