影响椎板切除减压术预后的生物心理社会因素:一项前瞻性队列研究

2021
08/19

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古麻今醉
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椎板切除减压术 (decompressive laminectomy, DL) 是为了减轻与腰椎解剖狭窄相关的神经源性疼痛和残疾。

编译: 吕佳欣、羊黎晔 ;点评:袁红斌
 
海军军医大学附属长征医院  
 
 
 

背景

椎板切除减压术 (decompressive laminectomy, DL) 是为了减轻与腰椎解剖狭窄相关的神经源性疼痛和残疾。据估计,约有三分之一接受此类手术的患者未得到更好的改善,即使进行复杂的脊柱手术也不会产生更好的预后。这些观察强调除解剖狭窄外,还需明确影响DL成功率的其他因素的必要性。

尽管许多研究已经检验了DL结果的预测因素,但仍存在一定的局限性。首先是研究的设计,尽管随机对照试验被认为是临床研究的金标准,但队列研究可以提供更真实的目标人群视角。第二个关键因素是主要结果测量的有效性,北美脊柱学会推荐的腰椎管狭窄症(LSS)患者接受DL手术的金标准结果是伯明翰椎管狭窄症量表 (BSS),但大多数有关DL的研究没有包括这个结果。第三是干预的程度,许多研究更多的关注接受脊柱融合的患者,从而导致显著的干预异质性并引入另一个可能影响结果的因素—脊柱生物力学改变。第四个因素是结果预测的相关性和范围,大多数现有研究并不包括关键的心理社会变量或认知功能评估,而这是患有慢性腰痛 (CLBP) 的主要目标人群功能的重要预测指标。此外,其他可能影响脊柱生物力学并在LSS个体中常见的因素,例如侧弯/后凸畸形、髋骨关节炎和肢体长度不均等尚需检验。

本项前瞻性队列研究将重点放在退伍军人身上,因为他们往往有很高的生理和社会心理负担,并且可能面临特别高的DL失败风险。该研究全面评估了接受未融合DL的退伍军人的脊柱和脊柱外生物心理社会因素,以期明确提高DL成功率的相关因素。

方法

纳入标准:(1) 神经源性跛行至少3个月,MRI显示退行性腰椎管狭窄。(2) 行走/站立时疼痛、无力或腿部刺痛,影响日常活动;并且对至少一种非手术干预没有反应。(3) 无沟通障碍。

排除标准:既往腰椎手术史;伴有不稳的滑脱(即移位>4mm或直立侧位片屈伸活动>10°);显著的认知障碍(福尔斯坦迷你精神状态检查< 24);严重未矫正的听觉或视觉障碍;急性疾病。 

主要测量结果为BSS 量表。BSS有3个量表:过去一个月的身体功能(PF)和症状严重程度(SS),以及对手术结果的满意度(SAT)。BSS为每个量表确定的有意义的改进阈值为SAT <2.42,SS≥0.46和PF≥0.42。

其他测量的重要基线因素包括:

一.可能影响脊柱生物力学的生理因素:1.髋关节骨性关节炎;2.脊柱曲度;3.腿长差异(LLD);4.体重指数。

二.其他生理/医学因素:1.合并症--与疼痛无关的医学诊断;2.止痛药应用:为了便于分析,将药物分为阿片类药物、非中枢神经系统活性的非阿片类药物(水杨酸盐,NSAID,对乙酰氨基酚,局部用药)和中枢神经系统活性的非阿片类药物(肌肉松弛药,三环类抗抑郁药,其他抗抑郁药)三类。

三.心理社会因素及其他因素:1.抑郁症状;2.焦虑症状;3.心理功能,包括应对技能采用认知策略问卷量表测量,自我效能采用慢性疼痛自我效能量表(CPSE)评估,恐惧-回避信念采用恐惧-回避信念问卷测量;4.酒精滥用采用密歇根快速酒精中毒筛查试验(SMSAT-13),非法药物使用,吸烟;5.社会支持;6.治疗预期;7.广泛疼痛;8.纤维肌痛综合症;9.轻度认知障碍及失眠症。

四.腰椎管狭窄/椎板切除减压术因素:1.椎管狭窄严重程度2.其他SS症状参数:症状的持续时间和主要症状的位置(即腿、后背,两者皆有)3.其他手术变量包括(1)减压的位置和数量,(2)手术过程的持续时间,(3)术后并发症,包括感染,深静脉血栓形成和脑脊液漏。

在DL和BSS完成后,共随访12个月。成功的 DL 定义为BSS 3项标准中至少有2项有改善。本研究收集12个月的数据后,将每个患者是否符合成功 DL 的标准作为因变量,并将每个人口统计学和其他DL前测量值作为唯一的自变量,以此来拟合逻辑回归模型。并为每个因变量拟合了一个多变量逻辑模型。

结果

本研究对符合标准的193名患者的数据进行了分析,患者的基本特征见表1。总体而言,62.4%的患者获得了成功的手术结果(表 2)。 

表1参与者基线特征(n=193)。  

BMI,体重指数;BSS,伯明翰椎管狭窄量表;CNS,中枢神经系统;CPSE,慢性疼痛自我效能;CSQ,认知策略问卷;DAST,药物滥用筛查试验;FABQ,恐惧-回避信念问卷;GAD,广泛性焦虑症;ISI,失眠严重程度指数;MOS,医疗结果调查;PHQ,患者健康问卷;PTSD,创伤后应激障碍;QMCI,快速轻度认知障碍;SMAST,快速密歇根酒精筛查测试;OA,骨关节炎。      
表 2  BSS 12 个月减压椎板切除术的成功率。  

51%PF67%SS70%的患者满意度显著改善(图 1)。1/6的患者(31人)不符合3BSS 量表中任何一个的阈值标准。 

     1  12    个月   BSS   量表评估的椎板切除减压术成功率。  
在DL后12个月,BSS 身体功能 (PF) 量表(顶部圆圈)、BSS SS 量表(左下圆圈)和 BSS 满意度(SAT)量表(右下圆圈)达到显著变化阈值标准的患者人数。31 名患者在3个量表中的任何一个方面都没有发生显著改变。79 名患者在所有3个量表上都发生了显著变化。一个人仅在PF量表上做出反应。12 人在PF和SS量表上做出了反应。15人仅在SS量表上做出反应。7人在PF和SAT量表上做出了反应。23 人在SAT和SS量表上做出了反应。        

双变量分析(表3)发现更差的基线BSS PF、更大的酒精问题 (SMAST)、更高的治疗可信度和期望值、目前吸烟、使用非CNS活性的非阿片类止痛药以及MRI显示的严重椎管狭窄与PF的显著改善相关。更差的基线BSS PF、基础SS、实际性社会支持(MOS)、症状持续时间、更大的酒精问题、高校毕业生、使用非CNS活性的非阿片类止痛药与症状严重程度(SS)的显著改善相关。更差的基线BSS PF、基础SS、较高的PF自我效能和应对、糖尿病、腿长差异小、失眠少、情感及社会互动性支持高、创伤后应激小、广泛疼痛少、较高的治疗可信度和期望值、更少的纤维肌痛和阿片类药物的使用及MRI显示的严重椎管狭窄与SAT显著改善相关。综合而言,基线BSS PF更差、腿长差异更小、酒精问题更大、治疗可信度和期望值更高、高校毕业生、使用非CNS活性的非阿片类止痛药,以及MRI显示严重椎管狭窄与更高的手术成功几率相关。 

表 3基线特征与成功的减压椎板切除术之间的双变量关联。粗体条目表示显著的p值。  

多变量分析发现更差的基线BSS PFBSS PF的改善和综合结果显著且独立相关(表 4)。更差的基线BSS SSSS的显著改善相关。PF较高的自我效能和较低的疼痛管理自我效能与综合结果的改善有关。腿长差异小也与SS和满意度改善有关。更大的酒精问题与SS和综合结果的显著变化相关。使用阿片类药物与PF和满意度改善负相关。MRI显示的中度和/或重度椎管狭窄与所有个体量表和综合结果的改善相关。 

表 4基线特征和成功的减压椎板切除术之间的多变量关联  

AUROCC,接受者操作特征曲线下的面积;BSS,伯明翰椎管狭窄量表;CPSE,慢性疼痛自我效能;MOS,医疗结果调查;SMAST,快速密歇根酒精筛查测试  

讨论

这项前瞻性队列研究表明,对于患有LSS和神经源性跛行的退伍军人,DL的成功率约为三分之二。与手术成功可能相关的基线特征包括具有更高的基线PF和PF自我效能、腿长差异小、更低的疼痛管理自我效能、更大的酒精问题、更高的治疗可信度以及中重度MRI显示的椎管狭窄。阿片类药物的使用与功能显著负相关。

本研究主要针对因神经源性跛行而接受DL的LSS患者,包括了身体功能、社会心理和认知功能结构等多方面结果以及最重要的主要结果 (BSS)。但本研究尚存在一定局限性。由于大多数患者是认知完整的白人男性退伍军人,本研究结果可能无法推广到更多人种中。此外,由于样本太小,无法开发预测并验证。本研究模型需要在后续更大的研究中进行改进和测试。虽然试图收集一组全面的基线变量,但可能有一些重要的患者特征仍没有检验,应包括在未来的工作中,例如患者与提供者沟通的测量,其  他心理结构,如正念和疼痛接受度、脊柱生物力学、肌肉功能以及炎症和遗传生物标志物。考虑到与老年人的相关性,进一步的研究还应包括如步速等身体表现指标的测量。

骨麻征途的点评

椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄的常用术式。本篇研究的目标人群主要为接受椎板切除减压手术治疗的神经源性跛行的腰椎管狭窄患者,尽管大部分患者能获得症状的改善,但仍有近1/3的患者未能得到有效的缓解。为进一步明确影响椎板切除减压术成功率的影响因素,该研究团队设计了目前最大的前瞻性队列研究。研究者采用了一套全面的生物心理社会基线变量作为手术预后的潜在预测因子,使用伯明翰椎管狭窄量表(BSS)作为主要测量因素,结合其他相关影响因素,拟合了一个多变量的逻辑回归模型进行分析。研究结果认为与成功率增加相关的基线特征是:更差的BSS PF、更大的PF自我效能、更低的疼痛管理自我效能、更小的明显腿长差异、更严重的酒精问题、更高的治疗可信度以及MRI显示的中重度椎管狭窄。值得注意的是,使用阿片类药物进行疼痛控制的患者DL成功率明显低于未使用的患者,考虑可能阿片类药物本身对疼痛相关结果有负面的影响。这一研究填补了目前文献中的重要空白。当然,该研究仍存在一些局限性:一、研究人群的异质性;二、研究的样本量小;三、重要基线变量仍有遗漏。未来应侧重于优化与椎板切除减压术成功率相关的可调节因素上,例如自我效能、腿长差异和阿片类药物的使用等,可能有助于优化患者手术预后,期待进一步的研究验证。  
吕佳欣、羊黎晔 编译  
袁红斌 点评  
(本栏目由仙琚制药公益支持,仅供医学专业人士参考)  
原文链接:  Weiner Debra K, HollowayKathryn, Levin Emily et al. Identifying biopsychosocial factors that impactdecompressive laminectomy outcomes in veterans with lumbar spinal stenosis: aprospective cohort study.[J] .Pain, 2021, 162: 835-845.
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关键词:
影响,狭窄,研究,结果,脊柱

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