输尿管软镜前肾盏憩室结石的处理

2021
08/19

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医学镜界
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肾盏憩室构成一个腔,通过肾脏狭窄的峡部与集合系统相通。


     肾盏憩室是一个腔,通过肾脏狭窄的峡部与集合系统相通。肾盏憩室结石形成的发生率为10-50%。本文报道3例2女1男因肾盏憩室结石就诊;患者是我校医院泌尿外科在2019年8月至2019年2月间任意挑选的。微创治疗包括体外碎石术 (ESWL) 和 F-URS(输尿管软镜术)。我们报告这个病例系列。

一、简介

    肾盏憩室构成一个腔,通过肾脏狭窄的峡部与集合系统相通。 0.21-0.45% 的常规静脉内研究显示肾盏憩室,这使得它们不常见。肾盏憩室通常无症状,但最终会引起感染并变得疼痛[2]。肾盏憩室结石形成的发生率为 10-50%。没有感染迹象的无症状肾盏憩室结石可以通过监测进行治疗。在其他情况下,治疗的选择将取决于肾盏憩室结石的位置。我们报告了三个不同的病例,两名女性和一名男性,在 ESWL 失败后出现了用(F-URS)治疗的肾盏憩室结石;我们查阅了有关此类结石管理的文献。

2. 案例 1

    一名 61 岁女性,既往无特殊病史,出现双侧腰痛,持续两年。体格检查无异常,无发热;血压为 120/70 mmHg。实验室检查结果在正常范围内,血清肌酐水平为 8.5 mg/l,白细胞计数为每微升 7.000。CT 增强扫描显示三个含石憩室,位于左肾中肾盏,分别为 5、6 和 8 mm,而右肾因长期梗阻而受损。ESWL 首先进行;射线照相控制没有显示任何进展。术前 3 周放置双猪尾支架 (CH6) 以扩张输尿管(图 1)。逆行肾盂造影显示肾盏憩室中含有结石,颈部不透明(图 2)。用calculase II钬激光(230微光纤,1.0 J-10 Hz)切开肾盂憩室漏斗部,用低能量高频(0.8 J-25 Hz)粉碎结石(图3)。演变的标志是症状消失,在三个月的随访中没有残留。



图1A:放置双猪尾支架(CH6)以扩张输尿管。B:中盏3个含石憩室。



图2-:含结石的肾盏憩室。 箭头:肾盏憩室颈部不透。



图 3用钬激光粉碎结石。

3. 案例 2

一名 68 岁女性,无病史,一年前出现右侧腰痛,并伴有间歇性血尿。 体格检查无异常,无发热; 血压为 130/70 mmHg。 实验室检测结果在正常范围内,血清肌酐水平为 7 mg/l,白细胞计数为每微升 8.000。CT 增强扫描显示 10 mm 的结石憩室位于上极,密度为 750 UH(图 4)。


图 4CT 显示 10 mm 的结石憩室,密度为 750 UH,位于极点,钬激光。

术前 3 周放置双猪尾支架 (CH6) 以扩张输尿管。 逆行肾盂造影显示肾盏憩室中含有结石,颈部不透明。 用calculase II钬激光(230 μm光纤)切开肾盂漏斗部(图5),将结石碎裂,高能量低频率(1.2 J-6 Hz)小于2 mm的碎石 ,其余碎片用小口径篮子去除(图 6)。 为了确保在 F-URS 后肾脏能很好地排出尿液,输尿管支架留在原位,然后在第二天早上取出。 演变的标志是症状消失,在三个月的随访中没有残留的结石。


图 5(F-URS) 憩室漏斗部切开的憩室上部。



图 6用小口径取篮取出的结石碎片。


4. 案例 3

      一名 57 岁男性,既往无特殊病史,因双侧腰痛复发就诊,持续 3 年。体格检查无异常,无发热;血压为 120/70 mmHg。实验室检查结果在正常范围内,血清肌酐水平为9.84 mg/l,白细胞计数为5020/μl。CT 增强扫描和 3D 重建显示一个 9.8 mm 的含石憩室,密度为 1200 UH,位于前盏和中盏。放置双猪尾支架 (CH6) 以扩张输尿管 4 周。逆行肾盂造影显示含结石的肾盏憩室,肾盏憩室颈部不透明(图 7 和 8)。用calculase II钬激光(230 μm光纤)切开肾盂憩室漏斗部,将结石碎裂,高能量低频率(1.2 J-6 Hz)成小于2 mm的碎石,其余碎石用一个小口径的篮子取出 1 个碎片。为了确保在 F-URS 后肾脏能很好地排出尿液,输尿管支架留在原位,然后在第二天早上取出。在三个月的随访中,症状消失且没有残留结石,标志着这种演变。



图 7箭头:肾盏憩室颈部不透明。



图 8使用 F-URS,用钬激光切割肾盏憩室的漏斗部。所有患者在六个月时的随访都平安无事。

5. 讨论

     由输尿管芽消退失败引起的先天性异常很少导致肾盏憩室,男女发病率相同。肾盏憩室在结石形成前一般无症状。无感染迹象的无症状肾盏憩室结石可通过监测进行治疗:一旦患者出现因结石形成或复发性尿路感染而出现血尿和腰痛的症状,可采取多种治疗选择用于治疗有症状的肾盏憩室结石。然而,治疗的选择是根据憩室的位置和大小、明显漏斗部的存在与否以及上覆实质的质量来确定的。治疗肾盏憩室结石的主要微创方法是 ESWL、PCNL(经皮肾镜取石术)、F-URS 和腹腔镜检查。

5.1.体外碎石术 (ESWL)

     对于所有憩室结石,无论它们在肾脏中的位置如何,首选治疗方法是体外碎石术 (ESWL),但狭窄的憩室颈会阻止结石碎片的自由通过。对于接受 ESWL 治疗的患者,很难证明结石在肾盏憩室或扩张的肾盏中碎裂的程度如何]。ESWL 可以达到仅 4-20% 的无结石率,并且使 36-70% 的患者症状得到改善 。使用 ESWL 治疗的小尺寸上肾盏憩室结石患者的结石清除率很高。    Streem 和 Yost 建议,如果 ESWL 仅限于小结石 (<1.5 cm) 和明显漏斗部的患者,则无结石率会更高。即使有这些报告称无结石率和症状有所改善,也应谨慎使用 ESWL 治疗带有结石的肾盏憩室 [9]。琼斯等人证明即使最初患者没有症状,之后他们也需要重新治

5.2.经皮肾镜取石术 (PCNL)

    通过经皮途径治疗肾盏憩室具有挑战性,因为腔通常很小,而且憩室颈的识别通常很困难 。建议直接穿刺肾盏憩室。经皮方法被认为是用于治疗肾盏憩室的微创方法。在文献中,PCNL 治疗带石肾盏憩室的无结石率约为 70-100%。尽管 PCNL 方法取得了良好的结果,但术后肾盏憩室和残留结石复发的风险并非无关紧要,使用 PCNL 会增加并发症的风险,如严重出血、损伤周围器官或肾实质出现败血症,甚至死亡。憩室的前部位置会导致穿刺困难,因此憩室的解剖位置很重要。这种方法允许电灼和破坏憩室壁;如果憩室位于上盏和前盏,建议进行输尿管软镜检查。

5.3.输尿管软镜 (F-URS)

     憩室结石的输尿管软镜 (URS) 管理比 SWL 单一疗法更有效,并且可以避免更具侵入性的疗法(如经皮或腹腔镜技术)的并发症和不适。随着输尿管软镜技术的进步和钬激光能量的应用,该技术可适用于肾盏憩室的治疗。F-URS 方法的成功率和长期无症状率更高。因此,F-URS 方法更具优势,住院时间短,并发症风险低。输尿管软镜可用于憩室的每个位置,但由于憩室颈较短,负担小。泌尿科医生在使用 F-URS 时可能面临的重大问题是保持足够的偏转和憩室颈的识别。

5.4.腹腔镜和后腹腔镜

      1994 年,Ruckle 和 Segura 描述了对充满结石的肾盏憩室的腹腔镜治疗。腹腔镜手术仅适用于前部憩室中存在大结石、颈部狭窄、复杂的分支结石、薄壁薄壁组织的病例。与 ESWL 经皮肾镜取石术和输尿管镜治疗相比,腹腔镜手术被认为是最具侵入性的方法。


(内部资料仅供学习


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关键词:
ESWL,PCNL,输尿管,腹腔镜,软镜,症状,治疗

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