重症视角丨重症患者肠内营养的安全输注

 
危重患者的特殊性
 

 
患者入院可能会增高营养不良的发生率，据统计，50%以上的ICU的患者存在营养不良，40%~60%的ICU患者能接受EN，但没有实施。         
 
危重患者营养不良的危害
 

 
营养支持理念的转变
 

肠内营养安全输注的关键环节主要在于以上几点。

肠内营养管道选择
 

 
选择抗酸性好、无毒、耐高温高压、内径比例大、寿命长的肠内营养管道。
 
肠内营养通路建立
 

 
根据EN支持时间长短、误吸风险、病情严重程度等选择通路。
 
肠内营养通路维护
 
意外拔管：做好插管固定，对于躁动患者要注意实施镇静镇痛、约束等。
 
堵管：做好冲管准备，配制合适性状的营养液，选择适当的给药途径。
 
压力性损伤：压力性损伤主要发生在鼻孔及面部，在固定过程中需要预留一段缓冲，采取高举平台固定。
 
在此过程中需要精细化护理，预防相关并发症发生。
 
肠内营养通路标识
 

 
标识起警示作用，易于与静脉输液通路区分，避免输注错误。
 
肠内营养制剂配制与保存
 
需要专门的配制空间、保存空间、配制用物以及适合的配制、保存规范流程。避免配制、储存过程中出现营养液污染或变质。
 

 
肠内营养输注方式
 
推注：按次推注到胃肠内，反流风险高。
 
重力滴注：依靠重力，速度可控性差。
 
鼻饲泵：模拟肠蠕动，可精准控制速度。
 
启动鼻胃/鼻肠管喂养时，首先需要确定鼻胃/鼻肠管远端是否在胃内，ESPEN ICU临床营养指南建议选择持续喂养而非间断推注EN，并根据患者病情、耐受度、治疗需求选择合适的输注方式。
 
肠内营养输注速度和量
 
对于重症患者，目标喂养量25~30 kcal/（kg·d），目标蛋白需要量1.2~2.0 kcal/（kg·d）。根据喂养耐受性逐步达到目标喂养量。
 
目前认为，当患者处于重症状态时可考虑以进行低剂量EN喂养，对于难以耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。不同疾病或特殊病理状态下，可根据喂养耐受性调整喂养速度。
 
肠内营养液输注温度
 
重症患者，尤其是喂养相关性腹泻者，建议实施EN时将营养液温度调节至接近体温。目前关于EN喂养温度尚无明确规定，但低于机体温度的肠内营养液可能引起肠道不适，诱发腹泻。对于老年腹泻患者，推荐营养液的温度应维持于38 ℃~42 ℃为宜。一项荟萃分析显示，对于EN相关性腹泻患者，应避免进食过烫或过冷的营养液，建议将温度调节至室温，目前相关研究仍较少，我们建议EN的喂养温度以接近机体生理喂养温度为宜，避免温度相关不耐受情况发生。
 
俯卧位时的EN支持
 
俯卧位时EN支持相关研究较少，现有文献显示俯卧位时EN支持不增加胃残留量、反流、呕吐和肺炎风险。可以通过抬高床头、持续喂养、使用胃肠动力药物增加EN的耐受性。
 
监测胃腔残留量（GRV）
 
对实施经胃喂养的重症患者，建议每4 h监测GRV，对于GRV>250 ml的患者，建议通过幽门后喂养、促进胃肠运动及抬高床头等方式降低GRV。
 
口腔护理
 

 
口腔卫生状况差与吸入性肺炎密切相关，做好口腔卫生可预防吸入性肺炎。
 
误吸管理
 

 
误吸发生率高、危害大，误吸风险评估降低吸入性肺炎发生率。
 
耐受评估与监测
 
不耐受是一个经常被提及的概念，但无确切的解释。胃残余量增多，腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等被认为是喂养不耐受的临床表现。
 

 
1. EN是危重患者重要的支持手段。

2. EN需要多学科医护技合作。

3. 安全输注是EN的基础和保障。

4. 专业+协作+细节=良好结局。