我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。
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张卫，郑宏，董海龙（共同执笔人），路志红（共同执笔人），熊利泽（负责人），薛张纲
手术患者的围术期转运是麻醉管理的重要部分，对患者安全至关重要。必要的监测和规范的交接是安全转运的关键，医务人员在其中肩负重任。随着手术量的不断增加和手术范畴的不断拓展，医务人员如何安全规范地进行转运日益重要。本专家共识旨在促进围术期各区域，包括手术室、术后恢复室（postanesthetic care unit，PACU）、麻醉后监护病房（anesthesia intensive care unit，AICU）、重症监护病房（intensive care unit，ICU）和病房医务人员间的协作和交流，增进患者围术期转运安全，避免对患者和转运人员造成伤害。
一、围术期转运的一般原则
患者转运的安全是医务人员的首要职责。患者转运全程应有医务人员对患者进行观察。转运人员配备应充足。对状态稳定的患者，转运人员推荐两人或以上，对于状态不稳定的患者推荐四人或以上[1]。
转运应避免对患者状态的影响和身体的伤害，包括体温、呼吸和心血管系统发生严重问题，例如改变体位造成的低血压和舌后坠造成的呼吸抑制等；严防意外伤害。同时应注意避免患者心理或精神上受到伤害。2、转运前确认患者所带医疗材料设备，如静脉通道、引流袋、监护设备等稳妥放置，应方便观察，避免意外受损。3、转运中将患者稳妥固定。转运时应保持患者头部在后的转运位置，入电梯时应头部向内。在患者头侧的转运人员负责观察患者意识状态、呼吸等指征。注意患者的头、手、脚等不要伸出轮椅或推车外，避免推车速度过快、转弯过急造成意外伤害。4、注意防护，减轻患者心理和精神上的损害。转运人员应主动自我介绍，对于清醒患者，应对转运过程加以必要说明，以减轻患者的紧张焦虑情绪。转运过程中将患者妥善覆盖，注意保护患者隐私。5、转运前后应进行完善交接，条件允许时应建立核对清单制度。转运前注意对转运设备包括轮椅和推车进行检查，确认无故障。转运设备应有必要的设置（如围栏、束缚带等）以防患者掉落。理想的转运设施应满足如下条件[2]。8、可以满足某些需特殊体位转运患者的需要，例如半卧位。1. 转运人员应具备管理患者生命安全的资质和能力。3. 转运人员应熟悉应急预案，能够应对转运中并发症和意外。4. 转运人员应在转运前完成患者交接，了解所转运患者的状况。
二、围术期转运中的安全问题[3,4]
转运中的安全问题涉及人员、设备和患者三个方面。
转运中的人为因素主要为核查不严格、沟通不良、交接不完善。建立和使用核查和交接清单，建立完善的核查和交接制度可减少此类因素导致的安全隐患。交接过程中的沟通不良是造成患者转运安全并发症的首要风险因素之一。应建立多学科合作和沟通的意识与机制，规范及时地使用清单进行交接。此外，针对交接的培训也可以减少交接过程中的疏漏和错误。设备缺陷包括转运设备准备不充分、检查不完善。设备检查清单有助于减少此类故障。气源和电源的检查尤为重要，应设立专人对转运设备定期进行维护。患者转运前、中、后的监测非常重要，针对不同患者的状况和不同的转运路径，有不同的监测推荐。特别注意的是，转运后及时建立监测、确认患者状态非常重要，不可因为交接等工作而延误监测的建立和患者的检查。1、心血管系统 包括低血压、高血压、心律失常，甚至心搏骤停。其中应特别注意体位改变引起的低血压。转运前应尽可能改善患者容量状态，搬运患者时应轻柔缓慢，监测血流动力学改变。对于危重患者，转运中应连接便携式监护装置，严密观察生命体征。2、呼吸系统 低氧血症是转运中最常见的并发症。舌后坠引起的气道梗阻和一过性呼吸抑制是最常见原因。其他并发症还包括气道痉挛、气管导管脱落或被意外拨出、气胸、呛咳等。严密的观察和携带必要的急救设备很重要。推荐转运中患者佩戴便携式指脉氧计，严密观察呼吸和脉搏氧饱和度。推荐转运时携带球囊面罩等气道急救管理装备。3、神经系统 影响转运安全最常见的神经系统并发症为躁动。对躁动、谵妄等患者，转运前进行必要的镇静和束缚很重要，但应高度关注镇静后的呼吸系统并发症。转运设备应有保护围栏以防患者跌落。4、内环境 转运中最常见也容易被忽视的内环境紊乱相关问题是低体温。应注意患者覆盖，必要时可使用保温毯等设备。对严重的内环境紊乱，在转运前应尽可能给予纠正，转运中严密监测生命体征。5、其他 转运中应关注患者恶心呕吐的情况。由于原发病、紧张、焦虑或手术刺激、药物影响，需转运患者恶心、呕吐风险很高。一旦转运途中发生恶心呕吐，极有可能导致反流误吸、窒息等严重并发症。在转运患者前应对患者恶心、呕吐风险进行评估。对高风险者可采取预防措施，包括预防性使用5-HT3受体拮抗剂等药物、转运时头偏向一侧、转运时避免过快过猛的动作、准备必要的吸引设备。一旦发生呕吐，应立即给予清理，避免气道梗阻和误吸。
三、手术患者入手术室的转运
1、转运前准备 若患者接受择期手术且情况稳定，转运人员在转运前应与病房护士或医师确认患者信息，交接需带入手术室的物品。若患者接受急诊手术且情况不稳定，病房医师在转运前应与麻醉科医师、手术室人员沟通，对患者基本情况进行说明。确认做好手术准备后方可转运。2、转运中 情况稳定的患者由转运人员带入手术室。情况不稳定的患者应进行必要支持，如吸氧和液体治疗。3、转运后交接 患者进入术前准备室或手术间，转运人员和手术室人员确认患者信息。进行必要的监测，如心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。1、转运前准备 ICU医师在转运前应与麻醉科医师、手术室人员沟通，对患者基本情况、液体治疗、通气和其他情况做必要说明。准备转运所需的便携式监测设备和通气设备。准备需带入手术间的物品和药品。等待手术室做好准备的过程中，如患者情况有任何变化，均应及时通知麻醉科医师和手术室人员。2、转运中 根据患者情况进行便携式监测和呼吸支持。转运中应有专人对患者进行观察、监护和支持。3、转运后交接 ICU医师将患者转运至手术室入口交接给手术室人员或直接将患者转运入手术室。转运后就患者基本情况、液体治疗、通气和其他必要情况做交接。对从院内和院外其他场所直接转入手术室的患者，负责医师在转运前应与麻醉科医师、手术室人员沟通，对患者必要情况进行说明。转运中应根据患者情况进行必要的监测和生命支持，包括吸氧、液体治疗和呼吸支持。转运至手术室后，应与手术室人员进行患者信息和病情的交接。
四、手术患者出手术室的转运
基本原则 患者出手术室的转运应由具有资质的麻醉工作人员和手术医师共同完成。转运时麻醉工作人员应在患者头侧，以便严密观察患者，及时发现呼吸抑制、意识改变、呕吐等意外情况。应携带呼吸囊和面罩，做好急救准备。对情况不稳定或特殊、危重患者，应使用便携式监测设备进行生命体征的监测。根据患者情况准备及携带必要的抢救药品。
1、转运前准备 手术室人员告知PACU人员必要的患者信息和预计到达时间。根据各医院PACU设置的不同，患者可为拔管后转运，也可为带管转运，根据患者情况准备便携监测设备和通气设备，如便携式呼吸机和呼吸囊、氧气。转运人员应包括麻醉人员和手术医师，必要时需手术室护士和护工协助。2、转运中 根据患者情况进行监测和必要的呼吸支持。带管转运者推荐监测标准为脉搏氧饱和度计、血压和心电图。拔管后转运者推荐进行脉搏氧饱和度监测。3、转运后交接 转运入PACU后麻醉医师与PACU人员交接患者。交接基本内容包括：患者手术信息、麻醉信息、术中特殊情况、入PACU时情况，可能出现的问题和防治方法等。1、转运前准备 手术室人员告知ICU人员必要的患者信息，包括所行手术、血流动力学、管路和液体冶疗、通气和其他关键信息，并告知预计到达的时间。应注意转运ICU患者须待ICU准备工作完毕后，方可启动转运工作。准备便携监测设备和通气设备。组织转运小组，明确分工。转运人员应包括麻醉医师、手术医师，必要时需有手术室护士和护工协助。2、转运中 连接便携式监测设备，选用适当的方式进行呼吸支持。基本监测包括脉搏氧饱和度、心电图和血压。呼吸支持可使用便携式呼吸机或呼吸囊手控通气，注意供氧。转运中应有专人对患者进行观察监测和支持。对于危重患者保暖尤其重要[5]。（1）转运至ICU后，由一名主要负责人员（麻醉科医师）向ICU医师详细交接患者信息，包括所行手术、所行处理措施及效果、血流动力学状况、呼吸状况。同时其他成员安置患者。（3）如为有创血压监测，则应首先连接有创测压传感器。1、从手术室至病房 对于情况稳定、允许从手术室转运至病房者，应严格把握指征，确保患者安全。转运人员应包括麻醉科医师和手术医师。转运中注意严密观察患者，推荐行脉搏氧饱和度和心率监测。转运到病房后与病房医师和护士交接，确认患者情况稳定。2、从PACU至病房 从恢复室转运至病房时，患者应恢复至情况稳定。包括定向力恢复、反射和肌力恢复、生命体征平稳等。可以使用改良Aldrete评分等来判断是否满足转运标准，改良Aldrete评分≥9分可转出PACU（表1）[7]。转运人员应包括麻醉人员和手术医师。转运中推荐行脉搏氧饱和度和心率监测。表1 改良Aldrete评分标准
| 改良Aldrete评分 | 分值 |
活动 | 自主或遵嘱活动四肢和抬头 | 2 |
自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头 | 1 |
不能活动肢体或抬头 | 0 |
呼吸 | 能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常 | 2 |
呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道 | 1 |
呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸 | 0 |
血压 | 麻醉前±20%以内 | 2 |
麻醉前±20%~49% | 1 |
麻醉前±50%以上 | 0 |
意识 | 完全清醒（准确回答） | 2 |
可唤醒，嗜睡 | 1 |
无反应 | 0 |
SpO2 | 呼吸空气SpO2≥92% | 2 |
呼吸氧气SpO2≥92% | 1 |
呼吸氧气SpO2＜92% | 0 |
3、从ICU至病房 对于情况稳定可从ICU转运回病房的患者，除必要的监测和生命支持设备外，应特别注意患者的静脉管道、引流管、尿管等设备的妥善安置和交接。转运人员应包括ICU医师和手术医师。
五、供参考的核查程序和清单
危重患者转运前和转运后均可参考如下ABCDEF法[3]。A(Airways) ：检查通气设备是否完善，是否有故障，连接是否正常，气管导管是否位置恰当，是否有氧源。B(Breath)： 双肺听诊，确认SpO2和PETCO2情况。C(Circulation) ：确认心电监护和血压值，妥善安置动静脉管道。D(Disconnect) ：将气源和电源接头从移动或固定接口断开，转换至固定或移动接口。E(Eyes) ：确认转运人员可以看到监护仪显示情况。非危危重患者转运的安全问题一直是麻醉安全管理的焦点。对这类患者，如果没有规范的工作程序，危险往往会在未预料到的时候发生。为了增进转运安全，很多机构都建立了核查清单，但现在尚无能适用于所有患者的清单。可参考如下几项内容在转运前后对患者进行核查：交接应注意如下几点：及时和迅速交接；交接前完成监测连接等重要工作；交接时建议相关人员同时在场；标准化规范交接；进行针对交接的培训。交接清单可以参考SBAR标准来制定[9]，即R: recommendation，推荐的患者管理措施。
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K, Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Association of Surgical Technologists Education and Professional Standards Committee. Recommended Standards of Practice for Patient Transportation. 2006
3. Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G.Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Critical Care, 2010,14:R87
4. Day D.Keeping Patients Safe During Intrahospital Transport. Crit Care Nurse 2010;30:18-32
5. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). Guidelines for Transport of Critically Ill Patients.2013
6. Petrovic MA, Aboumatar H, Baumgartner WA, Ulatowski JA, Moyer J, Chang TY,Camp MS, Kowalski J, Senger CM, Martinez EA. Pilot implementation of a perioperative protocol to guide operating room-to-intensive care unit patient handoffs. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012,26(1):11-16.
7. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology, 2002,96:742-752.
8. Kalkman CJ. Handover in the perioperative care process. Curr Opin Anaesthesiol. 2010,23(6):749-753.
9. von Dossow V, Zwissler B. Recommendations of the German Association of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI) on structured patient handover in the perioperative setting: The SBAR concept. Anaesthesist. 2016;65(Suppl 1):1‐4.
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