超声引导下腰方肌阻滞与腹横筋膜阻滞用于腹腔镜结直肠手术术后镇痛效果比较

首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 100730

北京市属医院科研培育计划项目（PX2018007）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，NCT03940144

【论著】

本研究比较超声引导下腰方肌阻滞（QLB）和腹横筋膜阻滞（TAPB）对腹腔镜结直肠手术的术后镇痛效果。

1.1　病例选择与分组

本研究选取全身麻醉下择期行腹腔镜结直肠手术的患者100例，18岁~70岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，BMI 16~28 kg/m2。

排除标准：局部麻醉药过敏、长期应用阿片类药物或激素、潜在的胃肠炎性疾病、肝肾功能不全、严重的心律失常、凝血异常、穿刺处皮肤病变、术后入ICU治疗、术中改为开放手术。

将患者分为两组：腰方肌阻滞组（Q组，46例）和腹橫筋膜阻滞组（T组，41例）。

术前1 d访视时，培训患者正确使用VAS疼痛评分及如何区分切口痛（腹壁切口皮肤表面的疼痛）和内脏痛（腹部深部的疼痛，绞痛，难以定位，可伴有腹胀）。

1.2　研究方法

术前在麻醉准备间，所有患者开放外周静脉通路，在监护和镇静下完成神经阻滞的操作。Q组患者行双侧QLB，患者侧卧位，超声凸阵探头置于腋前线髂嵴水平，可见腹壁3层肌肉声像（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌），随后将探头平移至腋后线水平，在腹横肌膜的边缘可见前部的腹膜后脂肪和后部的腰方肌。腰方肌深部为腰大肌和腰椎横突，腰大肌和腰方肌之间的间隙即为穿刺的部位。采用平面内技术，22 G神经穿刺针每侧分别给予0.25%罗哌卡因20 ml。TAPB组患者采取平卧位，线阵探头放置于肋缘下、剑突外侧，探头长轴与肋缘平行，超声下可见腹直肌声像，沿肋缘向外侧移动探头直至腹直肌声像消失，腹外斜肌、腹内斜肌声像出现，腹横肌与腹内斜肌之间的间隙即为穿刺部位；采用平面内技术，22 G神经穿刺针每侧分别给予0.25%罗哌卡因20 ml。阻滞30 min后评估阻滞平面，阻滞平面达到T10~T12视为阻滞成功。

所有患者麻醉诱导采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg辅助插管。采用七氟醚（1.5%~2.5%）吸入复合瑞芬太尼（0.1 μg·kg-1·min-1）持续泵入维持麻醉。调整瑞芬太尼泵入速度维持心率与血压波动于基础值±20%。调整七氟醚吸入浓度维持BIS在40~60。手术结束时静脉给予昂丹司琼4 mg以预防术后恶心呕吐的发生。待拔管指征出现后拔管。

拔管后所有患者进入PACU观察1 h。入PACU后连接镇痛泵行患者自控静脉镇痛（PCIA）。PCIA设置如下：负荷量吗啡1.5 mg，锁定时间10 min，无背景剂量输注，直至术后72 h。术后根据快通道理念，鼓励患者尽早进食。

1.3　观察指标

记录患者术后镇痛情况（术后2、12、24、72 h静息及活动时内脏痛VAS评分和切口痛VAS评分，术后24 h吗啡用量，自控镇痛首次推注时间），记录患者术后胃肠功能恢复情况（术后第一次排气时间、术后第一次排便时间、术后恶心呕吐发生率），记录患者术中瑞芬太尼药物用量、PACU时长，记录患者区域阻滞相关的不良反应（局部麻醉药中毒反应、穿刺部位感染、下肢无力或麻痹、内脏损伤等）。术后1个月的随访患者，记录最近1周患者的平均VAS疼痛评分。

本研究共计纳入100例患者，其中2例术中中转为开腹手术、4例阻滞效果差、7例术后转入ICU治疗而被排除于本次研究，最后共计87例患者完成本次试验，其中Q组46例，T组41例。两组患者年龄、体重、性别比、ASA分级、手术时间、术中瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.1　两组患者术后镇痛情况比较

术后24 h吗啡用量Q组［（20±5） mg］低于T组［（27±9） mg］（P<0.05），自控镇痛首次推注时间Q组（4.8 h，95%CI 3.1~5.2）长于T组（3.4 h，95%CI 2.5~4.7）（P<0.05）。

术后2、12、24 h静息和活动时内脏痛VAS评分Q组低于T组（P<0.05），术后72 h静息和活动时内脏痛VAS评分组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

术后24 h Q组静息时切口痛VAS评分低于T组（P<0.05）。其余时间点数据组间差异没有统计学意义（P>0.05）。见表3。

术后1个月随访两组患者平均VAS疼痛评分［T组（1.3±0.3）分，Q组（1.2±0.3）分］差异没有统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

Q组患者术后第一次排气时间、第一次排便时间早于T组（P<0.05），患者术后恶心呕吐发生率两组差异没有统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.3　其他观察指标

两组患者PACU时长差异没有统计学意义（P>0.05，表4）。两组患者均未出现穿刺部位感染、局部麻醉药物中毒反应、内脏损伤、下肢无力等不良反应。

本研究发现QLB较TAPB可以减少术后阿片类药物的需要量，更好地缓解患者术后早期疼痛程度，特别是对于内脏痛的镇痛效果更佳，并且缩短术后患者排气及排便时间，具有促进腹腔镜患者术后恢复的效果。

TAPB在腹部手术的围手术期多模式镇痛中发挥着重要作用。TAPB通常有3个穿刺路径：肋缘下TAPB、外侧TAPB及后侧TAPB。本研究结果显示，TAPB与QLB相比，术后24 h阿片类药物需要量大，并且术后镇痛效果尤其是对内脏痛的效果欠佳。

QLB入路不同，所获的镇痛平面也不尽相同。QLB通常分为3种：腰方肌外侧阻滞（QLB‑1），将局部麻醉药物注入腰方肌的前外侧；腰方肌后侧阻滞（QLB‑2），将局部麻醉药物注入腰方肌和腹橫筋膜的连接处；经腰方肌阻滞（QLB‑3），将药物注入腰方肌和腰大肌之间。本研究采用QLB‑3入路发现，与T组比较，Q组术后静息和活动时内脏痛VAS疼痛评分降低，术后阿片类药物用量减少。本研究结果发现QLB对内脏痛的效果好于TAPB。本研究中87例患者均没有发现下肢无力，可能与本研究中应用的局部麻醉药物浓度小有关，也不排除与样本量小有一定关系。

本研究存在一定的局限性，其主要不足为两种神经阻滞中患者体位不同、操作入路不同，无法做到患者对分组不知情，所以无法排除患者的主观因素对观察结果的影响。此外，本研究的样本量计算来源于术后阿片类药物用量，但是针对该剂量的QLB‑3入路是否会出现下肢肌力减弱等并发症，尚需要大样本的研究给予证实。