泌尿系结石文献荟萃(第107期)(PCNL)

2021
08/18

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医学镜界
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仰卧位PCNL治疗鹿角肾结石重度后凸畸形1例

 


Case Reports Urol Case Rep . 2020 Nov 29;34:101509. doi: 10.1016/j.eucr.2020.101509. eCollection 2021 Jan.Supine PCNL in patient with staghorn renal stone and severe degree kyphosis: A case report

案例展示 女,53岁,入院前四个月因进行性右胁痛来门诊。疼痛为间歇性、钝痛,不受体位影响。她自然排尿 1500 毫升/24 小时。患者从 8 年前开始患有后凸畸形,导致背部有明显的驼峰、脊柱僵硬和严重的背痛。体格检查显示 VAS 7 级疼痛和严重程度的后凸畸形,弯曲度超过 40°(图 1A 和 B)。

图1严重后凸畸形的临床表现(曲率 >40°)(2A,2B)。术前腹部 X 线 (2C)。使用 3D 建模(2D、2E)进行 CT 尿路造影和 CT 扫描。

图2肾镜下的肾结石外观 (2A-2D)。

图 3PCNL 后逆行肾盂造影显示无残留结石 (3A-3D)。PCNL 后腹部 X 线检查显示无残留结石 (3E)。









 


是什么让Mine- PCNL 优于标准 PCNL?

 


  Mini PCNL Over Standard PCNL: What Makes it Better?
     中小大小的肾结石的发病率正在上升。结石清除、出血、漏尿和感染性并发症是泌尿科医生主要关注的问题。他们可以从可用的清单中选择最好的技术。自 1976 年以来,经皮肾镜取石术 (PCNL) 等微创方法对肾结石的治疗产生了重大影响。器械的小型化为尿石症治疗创造了更有效、更安全的替代方案。本综述探讨了 mini-PCNL 的结果并与标准 PCNL 进行了比较。使用系统方法(关键字电子数据库搜索)审查原始研究文章。在每个步骤中都排除了重复项,并分析了 156 篇命中中的 19 篇原始文章。Mini-PCNL 的出血并发症和住院时间明显减少。mini-PCNL 与标准 PCNL 的无结石率无显着差异。无结石率和并发症发生率较少依赖于穿刺技术、管道扩张和用于碎石的能量。由于鞘的大小和结石碎片的取出,mini-PCNL 的总手术时间略长。我们发现 mini-PCNL 与标准 PCNL 一样有效,并发症更少。结石负荷是影响整体无结石率的关键因素。然而,该建议受到研究质量和样本量的限制。
前言
    尿石症是指泌尿系任何部位的结石,而肾结石是指肾脏中的结石。全球肾结石的发病率和患病率有所增加,这与气候和社会经济状况有关。 随着微创泌尿外科手术的发明,肾结石的治疗发生了根本性转变。国际指南推荐经皮肾镜取石术 (PCNL) 作为直径超过 20 mm 的肾结石的一线治疗方法。而对于 10 到 20 mm 大小的结石,治疗选择可以是冲击波碎石术 (SWL)、PCNL 或逆行肾内手术 (RIRS)。PCNL 手术自 1976 年以来不断发展,在技术和器械方面经历了许多修改和改进,以实现最大的结石清除率和最小的并发症。其中之一是使通路鞘小型化。标准 PCNL 的通道鞘尺寸为 24 至 30 F,而 mini-PCNL/miniperc 的通道鞘尺寸为 14 至 20 F。2015 年发表的一项荟萃分析  提到 PCNL 通道鞘的尺寸很重要。Mini-PCNL 更安全,治疗肾结石的有效率相同。我们正在重新审视 mini-PCNL,审视和比较其在肾结石管理方面的成功。
方法
在 PubMed、Google Scholar、Cochrane 和 Embase 中搜索“Mini PCNL”和/或“Miniperc”,并与“结果”和“并发症”配对。搜索结果为 156 篇相关文章。排除与关键词不匹配且有超迷你、超迷你等其他描述的前67篇文章。仅选择评估或比较 mini-PCNL 与标准 PCNL 治疗肾结石的研究标题进行审查。

纳入标准

入选标准如下:
▪ 原创研究文章
▪ mini- PCNL 和标准 PCNL 之间的随机或非随机比较
▪ 比较 mini-PCNL 的不同技术
▪ 以手术时间、发病率、住院时间和无结石率 (SFR) 衡量的结果
▪ 治疗肾盏和肾盂结石的研究
    剔除不符合纳入标准的原始文章后,筛选出19篇文章进行审查。包括十篇比较 mini-PCNL 与标准 PCN 的原创文章和七篇评估 mini-PCNL 不同技术的原创文章。在手术时间、血红蛋白下降、输血率、感染并发症和住院时间方面,该程序 (mini-PCNL) 的安全性与标准 PCNL 进行了比较。根据 SFR ,来分析mini- PCNL 的有效性(图 1)。

图1 研究设计流程图——排除每个步骤中的重复,并包括最终原始文章以供审查。

结果

Mini-PCNL 更安全,功效与标准 PCNL 相同
     1997 年,Jackman 使用带有微型器械(6.9 F/7.2 F 输尿管镜或 7.7 F 儿科膀胱镜)的小型通路鞘 (13 F) 对一名成年患者进行了第一次微型 PCNL。第一次微型 PCNL 的结果在 7例成年患者中取得了令人鼓舞的结果,SFR 为 89%。Miniperc 以更短的手术时间(60 ± 19 分钟)、血红蛋白下降(1 ± 0.6 g%)、发病率(4.7%)和更少的住院时间(2.8 ± 1天)加速PCNL后的恢复。7
    在对 min-PCNL 和标准 PCNL 进行的 11 项比较研究中,7 项是前瞻性非随机研究,2 项是前瞻性随机研究,2 项是回顾性研究。Giusti 等人早在 2006 年发表的一项研究 8 就发表了带有不言自明的标题
“Mini-perc? No thank you!” 
从那时起,许多研究比较了这两种方式,直到今天它仍然是一个感兴趣的主题。这些研究在结石大小、通路鞘、内窥镜类型、碎石类型和 PCN 管引流的使用方面存在异质性。
    Li 等人进行的最大系列前瞻性研究之一, 发表了具有可比性的  微型和标准 PCNL的SFR,微型 PCNL 组的输血率显着降低(1.1% 与 6.9%)。他未能证明在分子水平上较小的 mini-PCNL 的侵袭性降低,并且并发症发生率相当。更高的无管化手术率(p < 0.001)、更少的住院时间(3.2 ± 0.8 vs. 4.8 ± 0.6 天,p ≤ 0.001)血红蛋白下降减少(0.8 ± 0.3 vs. ±0.3.9 vs. 0.3)的优势。, p = 0.01) 。其他前瞻性随机研究获得了类似的结果,样本量大两倍 ,无管化 PCNL 在 mini-PCNL 中的样本量范围为 50% 到 95%。mini-PCNL 和标准 PCNL(mini-PCNL 24-155 分钟和标准 PCNL 25-103 分钟)之间的总手术时间没有统计学显着差异。报告的结石负荷 10 至 30 mm 的 SFR 在 mini-PCNL 中高达 96%,在标准 PCNL 中为 100%(表 1)。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7015816/table/TB1900038re-1/?report=objectonly

   mini-PCNL 技术可以有效i治疗结石大小为 10 至 35 mm 的复杂结石负荷,同时减少失血量。Elsheemy 等人 使用Mini PCNL (378) 或标准 PCNL (151) 处理所有类型的结石(鹿角、多肾盏、简单), Mini-PCNL 的手术时间更长(68.6 ± 29.09 vs. 60.49 ± 11.38 min;p = 0.434);住院时间更短(2.43 ± 1.46 天对 4.29 ± 1.28 天),无管化PCNL 率更高(75.1% 对 4.6%)。标准 PCNL 的并发症显著增高(7.9% 对 20.5%;p < 0.001),输血率较高(7.9% 对 3.7%,p = 0.041)。复杂的结石负荷需要多通道或多次 PCNL。Mini-PCNL 治疗复杂结石整体 SFR(第一次为 86.8%,第二次为 89.9%)比标准 PCNL(第一次为 90.7%,第二次为 96%)低. 大多数研究发现,两种手术在术后并发症发生率和镇痛剂使用方面没有显著差异(表 1)。术后疼痛和发热、出血和漏尿是两组的常见并发症。无管化 mini-PCNL 显著减少术后疼痛和止痛药的使用。 据报道,mini-PCNL 术后总体并发症发生率为 20.1%(n = 1,000),其中 Clavien I 级占 7.4%,II 级占 8.8%,III 级并发症占 3.5%,但无发现IV或V并发症。 
结石负荷是手术安全性和有效性的关键因素
    Zeng 等人在 1992 年至 2011 年间共进行了 10,000 次 mini-PCNL,其中 5,761 (41.2%) 是简单的肾盏结石,8,223 (58.8%) 是复杂的肾盏结石。单纯肾盏结石的结石负荷较低,为 1018.6 mm 与 1763.0 mm(p < 0.05)。单次 mini-PCNL 后,单纯结石患者的手术时间显着缩短,血红蛋白下降更少,SFR 更高(77.6% 对 66.4%)(p < 0.05)。在重新检查和/或辅助程序后差异减少(86.7% 对 86.1%,P > 0.05)。两组的并发症发生率(17.9% vs. 19.0%)和输血率(II级)(2.2% vs. 3.2%)相似(P > 0.05)。肾血管栓塞(III级)与复杂的结石负荷显着更高(p < 0.05)。在多枚结石 (p = 0.018) 和大结石 > 2 cm 2 (p = 0.026) 的情况下SFR 较低。与标准 PNCL 相比,mini-PCNL 更有效地处理多个肾盂结石(SFR 85.2% 对 70%,p < 0.05),并且对简单的肾盂结石和鹿角结石的治疗效率相同。
仪器设备的作用
    mini-PCNL 和标准 PCNL 的比较未针对手术的技术方面(穿刺图像引导、扩张器类型、鞘管尺寸、碎石机类型等)进行调整。很少有研究仅比较技术因素在 mini-PCNL 结果中的作用。Arslan  发现在 mini-PCNL 期间,单步金属同轴扩张器和连续 Amplatz 扩张器之间的 SFR 没有显着差异(82.1% 对 79.5%,p = 0.285)。围手术期并发症发生率相似。尽管金属鞘的透视时间和总住院时间较长(p < 0.001),但比 Amplatz 鞘组更具成本效益。Mini-PCNL 在三种肾盏穿刺方法(即透视与超声与结合透视和超声)中,在管理低结石负荷(STONE 评分 5-6)方面具有相同的安全性和有效性。与仅在具有复杂负荷的肾结石(结石评分 7-8)中的超声引导相比,透视引导和组合(透视和超声)引导导致更高的 SFR(89.4% 与 90.2% 与 69.8%,p = 0.002)。联合指导的访问时间显着延长(p = 0.003)并且并发症发生率和住院时间没有差异。 
    手术时间、平均血红蛋白下降、并发症发生率、术后疼痛和 SFR 与用于碎石术的能量类型相似(p > 0.2)。在使用激光和超声通过 mini-PCNL 程序管理可比较的两组肾结石时,注意到相似的安全性和有效性。激光碎石组的SFR高于超声组,但无统计学意义(81.8% vs. 68.2%,p = 0.296)。激光碎石术的结石迁移率较低且碎片去除有效。激光碎石组取石碎片所需的动作比气动碎石组少(10% vs. 37%,p = 0.002)。

讨论

   自 1997 年首次使用以来,由于其较高的安全性,mini-PCNL 已成为治疗肾结石的越来越受欢迎的替代方案。Lahme 推荐 mini-PCNL 治疗直径大于 10 mm 的各种上尿路结石,它被认为是可替代输尿管软镜碎石术 (URSL)、冲击波碎石术 (SWL) 和传统 PCNL 的治疗方法。为了彻底清除结石,通常需要使用辅助程序,如第二次 PCNL、SWL 和 URSL。
    Mini-PCNL 在减少出血方面比标准 PCNL 具有显着优势,无管化手术的机会更高(75-80%)并减少住院时间(2.43-4.5 天)(表 1)。较长的手术时间归因于结石负荷和用于碎石的能量类型。激光碎石术是有效的,但比气动碎石术需要更长的时间(p < 0.001)。 
     mini-PCNL 和标准 PCNL 的整体并发症没有区别。未经治疗的术前尿路感染、高灌注压、较长的手术时间、毒素吸收和肾盂系统穿孔以及术后肾盂系统引流不畅是导致并发症增加的原因。  在手术结束时放置的肾造瘘管有几个优点。它允许不间断地从肾脏排出尿液,对肾通路的填塞作用,并允许在需要时进行“二次检查”手术。无管化PCNL 具有减少术后疼痛和早期出院的优势。 


结论

    Mini-PCNL 与标准 PCNL 一样有效,在中小尺寸结石(10-30 mm)中手术应用失血较少。结石负荷是最佳无石率的关键因素。即使是复杂的结石负荷也适用于 mini-PCNL。大多数比较研究的样本量很小,并且是非随机的。患者位置对结果的影响并不明显。这些比较没有针对不同的技术细节进行调整,例如穿刺引导、扩张器类型、管道大小和碎石术。带有亚组分析的多中心随机研究可以在该领域得出更可靠的证据。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
泌尿系结石,并发症,肾结石,手术,肾盏,碎石,技术

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