HBsAg和HBV DNA水平极高的初治慢乙肝追求临床治愈

河南大学淮河医院 李圆圆

指导教师：和振坤 主任医师

为更好地提高肝病相关救治水平，总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验，继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后，“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航，各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。

目前慢乙肝领域都在积极探索更优的抗病毒治疗方案。对于核苷经治的优势患者，已有许多循证医学证据表明序贯或联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗可显著提高临床治愈率。对于HBeAg阳性初治慢乙肝患者临床治愈的探索，国内外也有研究发现TDF联合PEG IFNα可获得比NA单药更高的临床治愈率（相关链接），但仍低于优势患者，如何进一步提升这部分患者的临床治愈率是现在乃至今后都需重点研究的课题。

本期，将与大家分享一例HBsAg和HBV DNA水平极高的初治HBeAg阳性慢乙肝患者积极采取合理的抗病毒治疗方案，最终获得临床治愈。

病历简介

患者姓名：牛X

性别：男

年龄：20岁

主诉：发现HBsAg阳性10年，肝脏结节3天

病史：10年前体检乙肝五项：HBsAg(+)，HBsAb (-) ，HBeAg (+) ，HBeAb (-)，HBcAb(+) ，肝功能正常，HBV DNA > 1.1 x 108 IU/mL，定期复查肝功能正常，未抗病毒治疗。3天前当地医院查腹部彩超：肝硬化并肝脏结节，无腹胀、纳差、乏力，无恶心、呕吐，为进一步诊疗，至我院就诊，门诊以“乙肝后肝硬化，肝脏结节性质待查”收入我科。自发病以来，精神、饮食、睡眠皆正常；

家族史：母亲患有乙肝肝硬化，抗病毒治疗中；

自身免疫性肝炎抗体谱：阴性

诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎；肝脏纤维化3期

开始治疗时间：2018年3月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 4.71 x 107 IU/mL;

血清学：HBsAg: 15213 ng/mL;

HBsAb: 0.513 mIU/mL;

HBeAg: 7.221 PEIU/mL;

HBeAb: 0.020 PEIU/mL;

生化学：ALT: 83 U/L; AST: 50 U/L;

肝脏硬度：Fibroscan: 11.3 kPa;

肝组织活检：G2S3

治疗方案

注：PEG IFNα：聚乙二醇干扰素α；TDF：替诺福韦酯

第一阶段：NA与抗纤维化药物联用，抑制HBV DNA，改善肝纤维化，为适时联合PEG IFNα追求临床治愈做准备；

第二阶段：成为优势患者后联合TDF与PEG IFNα治疗追求临床治愈。

治疗过程

12周，HBV DNA下降，HBsAg轻微升高，ALT复常

HBV DNA: 3.84 x 104 IU/mL;

HBsAg: 18940.15 ng/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 28 U/L; AST: 43 U/L;

48周，HBV DNA转阴，HBsAg下降，HBeAb转阳

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 5233.15 ng/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

HBeAg: 1.517 PEIU/mL; HBeAb: 1.766 PEIU/mL;

ALT: 28 U/L; AST: 43 U/L;

84周，HBsAg持续下降，HBeAg转阴，获得HBeAg血清学转换

HBsAg: 385.78 ng/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

HBeAg: 0 PEIU/mL; HBeAb: 5.669 PEIU/mL;

ALT: 29 U/L; AST: 33 U/L;

108周，HBsAg下降至低水平，ALT、AST轻微升高，肝组织学轻微改善，成为优势人群，为更快的追求临床治愈，开始TDF+PEG IFNα联合治疗

HBsAg: 35.667 ng/mL; HBsAb: 0.249 mIU/mL;

ALT: 48 U/L; AST: 46 U/L;

Fibroscan: 8.3 kPa；肝组织活检：G1S2;

120周，即TDF+PEG IFNα治疗12周，ALT升高，HBsAg大幅下降至接近转阴

HBsAg: 0.305 ng/mL; HBsAb: 3.94 mIU/mL;

ALT: 75 U/L; AST: 53 U/L;

132周，即TDF+PEG IFNα治疗24周，HBsAg转阴，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换

HBsAg: 0.026 ng/mL; HBsAb: 11.453 mIU/mL;

ALT: 48 U/L; AST: 42 U/L;

156周，即TDF+PEG IFNα治疗48周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb持续升高，达100 mIU/mL以上，ALT复常，停药随访

HBsAg: 0.001 ng/mL; HBsAb: 105.85 mIU/mL;

ALT: 36 U/L; AST: 17 U/L;

指标变化

治疗过程中相关血清学指标变化

本病例所用HBV生物标志物检测试剂盒标准：HBsAg阴性: 0-0.2 ng/mL; HBsAb阴性: 0-10 mIU/mL;HBeAg阴性: 0-0.5 PEIU/mL; HBeAb阴性: 0-0.2 PEIU/mL;ALT正常值上限: 40 U/L

治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

总结与思考

该病例在前期接受NA与抗纤维化药物联用，抑制HBV DNA，改善肝纤维化，为适时联合PEG IFNα追求临床治愈做准备。进一步成为优势患者后，为追求更快的临床治愈，联合TDF与PEG IFNα治疗，24周便获得HBsAg清除，并获得HBsAg血清学转换。巩固治疗24周，HBsAb持续升高，达到100 mIU/mL以上，极大降低了复发风险及远期不良结局发生风险。

总结一下：

慢乙肝更优的抗病毒治疗方案，NA序贯联合PEG IFNα可提高临床治愈率。本病例慢乙肝合并肝结节的治疗，达到两个目标：1.肝组织学改善，硬度值改善，降低了肝硬化和肝癌的发生风险。2.临床治愈，HBsAg转阴，HBsAb抗体出现。可谓“一箭双雕”。

医生介绍

李圆圆 河南大学淮河医院

河南大学淮河医院 感染科 主治医师；毕业于郑州大学医学院；开封市感染专业委员会委员。

指导专家

和振坤 主任医师

河南大学淮河医院感染科主任，主任医师，硕士生导师；河南大学感染病教研中心主任；河南省抗癌协会第四届肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员；河南省第五届肝癌专业委员会副主任委员；河南省医院协会肿瘤微创治疗管理分会第一届常务委员；河南省感染病专业委员会常务委员；中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肝癌微创治疗分会委员；北京亚太肝病诊疗技术联盟河南省联盟常务理事；WCIO 世界肿瘤介入协会委员。