以基线心脏指数为目标的腹部大手术高危患者的个性化血流动力学管理：一项但中心随机对照实验

杂志及作者

研究背景

        全世界每年有超过2.3亿名患者接受手术，死亡率在1%到4%之间，发生并发症和死亡最常见原因是高危、高龄、合并基础疾病、接受大型胃肠道或血管手术的患者。在择期腹部手术中，高风险患者的死亡率为4.5%，肠切除手术为8%。急诊手术中，死亡率可达12%。出现并发症但存活到出院的患者长期存活率会降低。

      液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。然而，液体的使用通常带有主观性，导致临床实践中差异很大。

      之前的目标导向血流动力学治疗策略通常使用基于人群的平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)或心脏指数（CI）的“正常”值作为血流动力学目标。然而，基于总体的“正常”值不一定代表个人的最佳值，甚至不代表个人的正常值。许多血流动力学变量具有明显的个体间变异性，并依赖于各种生物学因素。与“一刀切”的方法相比，精确或个性化的策略可能更有利。

      假设患者术前静息时的心脏指数可能是改善术中处理的最佳血流动力学指标。我们进行了一项随机对照试验，测试在接受腹部大手术的高危患者中，与常规治疗相比，使用液体和强心药多巴酚丁胺来保持术前静息状态下的心脏指数，是否可以减少手术后30天内的并发症或死亡率。

    我们还验证了第二个假设，即个性化血流动力学治疗可以减少全身炎症反应的发生，并促进手术后神经认知的恢复。

研究方法

单中心前瞻性随机对照临床试验；

术前评估接受腹部大手术患者（TAPIR）的个人基线心脏指数；

在德国汉堡大学埃彭多夫医院，在患者研究登记前提供书面知情同意书；

基线心脏指数测量后按1:1进行随机分组，分为常规管理组和个体化血流动力学管理组。分配隐藏在编号不透明信封中；

负责测量基线心脏指数的人员、个体化管理组中负责术中管理的临床医生对分组知情，患者、研究评估者对分组不知情。

主要结局指标：

主要并发症(即根据欧洲围术期临床结果定义的严重并发症：急性肾损伤，ARDS，吻合口破裂，心律失常，心搏骤停，心源性肺水肿，深静脉血栓，精神错乱，消化道出血，来源不明的感染，实验室确定的血源性感染，心肌梗塞，非心脏手术后心肌损伤，肺炎，麻痹性肠梗阻，术后出血，肺栓塞，中风，手术部位感染，尿路感染。心肌缺血，肢体缺血，肠梗阻)和术后30天内死亡的综合结果；

次要结局指标：

①术后并发症：术后第3、7、14和30天的术后发病率调查(POMS)，使用电子健康记录或电话随访。

②住院时间。

③第90天的全因死亡率。

④神经认知功能：在手术前和术后第3天完成患者健康抑郁问卷(患者健康问卷-9)和4项神经心理学测试：评估记忆力的California Verbal Learning Test；测量注意力和认知速度的Stroop Colour-Word Interference Test；获取认知执行速度和灵活性的Trail Making Tests A and B；精细运动技能检查。

⑤全身性炎症，手术前和术后第3天测定精氨酸衍生物：NO合成酶(NOS)底物(L-精氨酸和高精氨酸)，NOS的内源性抑制剂(不对称二甲基精氨酸[ADMA]和对称二甲基精氨酸[SDMA])，作为NO代谢的指标。

统计分析

根据意向治疗原则对主要终点进行统计分析。

使用x2检验比较主要终点的分类数据，对于次要终点的分析，使用独立样本的统计检验（连续数据用参数或非参数检验，分类数据用x2检验）。

采用KaplaneMeier法对术后90天内的全因死亡率进行统计分析，采用对数秩和检验进行统计学处理。

对于连续变量，正态分布数据使用均值加减标准差，非正态分布数据使用中位数，四分位间距。

对于分类变量，显示了患者的数量和百分比。

为了比较个性化管理组和常规管理组之间的基线患者特征，我们计算了绝对标准化差异。

所有的统计分析都使用统计软件包R版本3.1.2

研究结果

讨论

遵守协议的比率很高。

术前测量基线心脏指数值，从而术中进行个性化目标导向治疗是可行的，并为患者和测试者所接受。

用来评估术前基线值的无创脉搏波分析法和手术中使用的有创脉搏波分析法都经过了临床参考方法(指示剂稀释法)的验证。

局限性：

两组间手术持续时间存在差异，可能导致术后并发症的差异；

与我们研究中使用的信封随机化相比，中央随机化系统具有优势。

没有比较两组低血压的发生，因为没有系统地记录常规管理组的血压值。

面对创伤和全身炎症，患者静息时的心脏指数值不一定是高风险手术中所需的

常规管理组中只有一小部分患者进行了高级血流动力学监测，不能提供心脏指数值的完整比较。

基线和术中心脏指数的监测使用了两种不同的设备。

在个性化管理组中，麻醉医生、外科医生、护士和调查人员不设盲，临床治疗等方面(如术中血压管理)可能对结果的不同造成影响。

不能排除使用其他更有条理的方法来进行术中液体管理；

不能证明个性化管理组患者预后的改善是通过精确确定患者基线心脏指数值，还是仅仅通过增加心脏指数来实现的。

结论

在接受腹部大手术的高危患者中，与常规治疗相比，个性化血流动力学治疗(以静息状态下的个人基线心脏指数为目标使用液体和多巴酚丁胺)可降低术后主要并发症或术后30天内死亡率。