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脓毒症患者围术期管理的专家共识（2021）

2021

08/17

米勒之声

A-

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对于病情较轻、循环功能稳定且未合并器官功能损伤患者可以酌情考虑手术结束后直接进入麻醉后监测治疗室（PACU），待患者拔除气管导管后，病情稳定再转入ICU。

李金宝梅伟徐桂萍张良成（执笔人） 陈骏萍刘菊英刘克玄罗艳马汉祥欧阳文戚思华秦再生吴安石王东信于泳浩田毅刘雅马璐璐王锷喻田方向明（负责人）

概述

脓毒症（Sepsis）是感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤，是严重烧伤、创伤、外科大手术等常见并发症^[1-2]。研究数据显示脓毒症的发生率逐年增长，据统计1979年至2000年脓毒症的人群发病率为240/10万/年^[3^{, 4}^]。2020年柳叶刀期刊最新报道全球每年新发脓毒症病例超过4890万，死亡人数约1100万^[⁵^]。尽管各种临床辅助治疗策略（包括早期抗生素应用、早期液体复苏治疗和器官功能支持治疗等）不断改进，脓毒症死亡率有所下降，但总死亡人数却在不断增加，脓毒症依然是威胁人类健康的难治性疾病^[3-5]。

感染的控制是脓毒症治疗过程中的关键环节。外科脓毒症患者需要手术清除感染源和致病菌^[⁶^]。这类患者麻醉风险极大，给麻醉医生提出了极大的挑战。脓毒症患者术前常伴有不同程度的循环、呼吸功能不全和/或其它脏器受损，病情进展迅速、恶化快，外科手术和各种侵入性操作等打击，致使其围术期的病理生理变得更为复杂。为了规范脓毒症患者的围术期管理，提高围术期救治水平，2015年中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会组织国内相关领域专家制订首个脓毒症患者围术期管理的专家共识。迄今，国际脓毒症的定义、治疗指南以及临床研究数据已有相应的更新；因此，为了更好的适用于临床，对脓毒症患者围术期管理的专家共识做相应的修订。

脓毒症的病理生理

脓毒症是病原微生物感染后导致机体发生器官损伤，可进一步发展为更为严重的脓毒症休克^[^1]。创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重症胰腺炎等疾病是脓毒症常见病因。尽管不同疾病或病原菌引起的脓毒症在临床表现上存在较大差异，但脓毒症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。

多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导了脓毒症的发生和发展。脓毒症早期主要表现为免疫细胞过度活化和炎症反应失控。病原菌入侵后，宿主单核/巨噬细胞和中性粒细胞通过表达的模式识别受体（Pattern Recognition Receptors, PRRs）（包括经典Toll样受体和非经典non-Toll样受体）识别病原菌表面的病原相关分子模式（Pathogen-Associated Molecular Patterns, PAMPs）和/或应激及损伤组织细胞释放的危险相关分子模式（Danger-Associated Molecular Patterns, DAMPs），诱导免疫细胞的活化以及细胞内一系列信号通路的激活，启动全身炎症反应^[⁷^-⁸^]。在经历脓毒症早期阶段后，快速进展为免疫抑制状态，免疫细胞对病原菌的反应减弱，患者出现原发感染灶难以清除、继发二重感染以及体内潜伏病毒活跃复制等临床表现^[^9]。

脓毒症发生发展过程中免疫和炎症反应失衡不可避免地引起机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等病理生理改变，其本质是引起组织灌注不足，造成组织氧供减少、细胞氧代谢障碍；最终导致神经功能障碍、循环衰竭、呼吸功能不全、凝血功能紊乱以及肝脏/肾脏损伤等系统和脏器功能不全^[^9-10^]。

脓毒症定义和诊断

随着对脓毒症研究的逐步深入，脓毒症的定义和诊断标准也在不断更新。1991年，在美国危重病医学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM）和美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）召开的联席会议上将脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征，并发布了相应的诊疗指南即Sepsis 1.0^[11]。2001年，SCCM、ACCP和欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)）等5个学术团体共同组织的“国际脓毒症定义会议”，对脓毒症以及后续症（包括重症脓毒症和脓毒症休克）的诊断标准进行了修订，此版称为Sepsis 2.0 ^[¹²^]。Sepsis 2.0的核心与Sepsis 1.0基本一致，脓毒症是感染引发全身炎症反应，不同的是Sepsis 2.0过于细化了脓毒症的诊断标准，强调了脓毒症的分阶诊断理论。随着研究的深入，越来越发现Sepsis 1.0和Sepsis 2.0的诊断标准缺乏特异性，临床应用存在很多局限性。因此，2016年提出了新版脓毒症定义和诊断标准—Sepsis 3.0^[1]。新版脓毒症定义不再以全身炎症反应为核心，而是以器官损伤为核心，将脓毒症定义为感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤。器官损伤采用序贯器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）方法进行评估（见表1），当SOFA≥2即被定义为存在器官损伤^[1]。同时，Sepsis 3.0提出了qSOFA（动脉收缩压≤100 mmHg，呼吸频率≥22 bpm，精神状态改变），用于临床快速筛查脓毒症患者^[1]。因此，脓毒症和脓毒症休克的诊断推荐参考“国际脓毒症定义会议”专家共识提出的定义和诊断标准。

术前评估及处理

脓毒症患者缺乏特异性早期诊断指标，病情进展快，一旦发展为脓毒症休克，死亡率将明显增加。同时此类患者常需急诊外科手术，术前准备时间窗窄，麻醉科医生术前评估和干预的时间不充裕。因此，术前应当综合关注脏器损伤、既往病史以及手术本身特点，快速而精准地评估患者麻醉风险，并立即采取有效的处理措施。

1.脏器功能损伤评估

（1）循环系统

脓毒症常累及循环系统，患者易发生循环功能不全，严重者可进展为脓毒症休克。有研究显示，脓毒症患者24 h内循环功能不全的发生率为30%左右^[1³^]。脓毒症患者一旦出现循环功能不全，组织器官灌注明显受损，麻醉风险增加。因此，术前应对脓毒症患者循环系统进行快速准确的评估，尽早发现潜在的脓毒症休克并及时处理。

循环系统评估重点关注患者的容量状况、心脏功能、组织灌注和血管张力，评估患者是否存在休克和心脏功能不全。休克的早期往往出现皮肤湿冷、颜色苍白、尿量减少、心率加快、血压正常或者升高等临床表现，术前应密切关注，从而判断是否存在早期休克。术前已存在休克的患者，应常规建立至少2条输液通道，准备多组输液微泵及去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等血管活性药物，并早期开展液体复苏；行有创动脉血压监测、血乳酸水平测定等，评估患者容量状况和液体复苏效果。

根据最新拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign, SSC）—国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南（简称“SSC指南”），对于术前诊断为脓毒症或脓毒症休克患者，应尽快启动液体复苏，可以采用30ml/kg的晶体液，纠正低血压和高乳酸水平，联合应用血管活性药物维持MAP≥65mmHg^[2^{, 14}^]。临床研究证实，尽早液体复苏可显著降低脓毒症休克患者病死率^[1^5,¹⁶^]。同时，临床研究显示，血乳酸水平是反应组织灌注以及液体治疗效果的良好指标，乳酸清除率与患者病死率有关^[1^{7, 18}^]。虽然早期开展的单中心临床研究表明，结合ScvO₂（>70%）目标靶向液体复苏策略能够改善脓毒症休克患者的预后，但是最近的多中心临床研究结果表明，ScvO₂（>70%）目标靶向液体复苏对患者的生存率没有影响^[¹⁹^]。因此，持续监测ScvO₂能否使脓毒症休克患者获益尚不明确。脓毒症患者可能并发脓毒症心肌病或者并存慢性心脏疾病，易导致心功能不全的发生。在条件允许时，应行心脏超声检查、FloTrac或PiCCO监测，指导心功能的评估、输液以及血管活性药物使用等方案的实施^[²⁰^]。

（2）呼吸系统

研究显示30%~50%脓毒症患者肺脏受累。急性呼吸窘迫综合症（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）是脓毒症患者最易并发的一种急性呼吸功能损伤^[²^,⁵^]。是否并发ARDS是决定术中机械通气策略以及术后继续治疗方案的关键。因此，术前需密切监测患者呼吸特征、呼吸频率、SpO2等，初步评估患者呼吸功能状况；检测动脉血气，根据PaO₂/FiO₂评估患者的氧合状况；采用新版ARDS柏林诊断标准评估患者是否存在ARDS以及ARDS严重程度。

1994年欧美ARDS共识会议首次对ALI/ARDS进行了定义^[²¹^]。2011年，欧洲危重病医学会针对首版ALI/ARDS的定义中存在的一些问题，组织专家讨论，对ARDS定义进行了修订，并发表在JAMA杂志上（见表2）。新版ARDS的定义明确了ARDS急性起病的时间范围（损伤发生7d内），并取消了ALI概念，对ARDS进行了严重程度分级：轻度（200 mmHg<PaO₂/FiO₂≦300mmHg）, 中度（100 mmHg<PaO₂/FiO₂≦200 mmHg），重度（PaO₂/FiO₂≦100 mmHg），同时废除了旧版中“肺动脉楔压(PAOP)≦18 mmHg”的诊断指标，强调了与心力衰竭和液体过度负荷的综合鉴别诊断^[2²^]。有关Meta分析结果显示，新版柏林诊断标准和严重程度分级与患者病死率密切相关，相比于旧版诊断标准能够更好地预测ARDS的转归。

表2ARDS柏林诊断标准

项目	内容
发病时间	临床损伤发生后7 d内起病
胸片	双肺浸润性阴影，不能用积液、肺不张或者结节完全解释
肺水肿原因	呼吸衰竭不能用心力衰竭和液体过度负荷完全解释，必要时需要通过心脏超声等检查进行鉴别诊断
氧合指数
轻度	200 mmHg﹤PaO₂/FiO₂≤300 mmHg（PEEP≥5 mmHg或CPAP≥5 mmHg）
中度	100 mmHg﹤PaO₂/FiO₂≤200 mmHg（PEEP≥5 mmHg）
重度	PaO₂/FiO₂≤100 mmHg（PEEP≥5 mmHg）

影像学检查包括床旁胸片、胸部CT以及肺部超声等均有助于肺损伤严重程度的评估。通过影像学检查可以判断肺部损伤的类型（如：胸腔积液、肺实变和肺泡-间质综合征），提高诊断准确性，从而指导机械通气治疗^[²³^]。肺部超声与床旁胸片、胸部CT一样，可应用于诊断肺部疾病，同时可以通过肺部超声观察是否伴有“幸免区”即在被肺泡-间质综合征包围的区域中存在至少一个肋间隙的正常肺组织），对ALI/ARDS与心源性肺水肿进行鉴别诊断^[²³^-2⁵^]。因此，术前可采用影像学检查，如床旁胸片、胸部CT，条件允许可采用肺部超声进一步评估患者肺损伤程度；同时，依据患者呼吸功能状况、肺损伤程度，予以选择普通或储氧面罩给氧、无创正压通气，必要时急诊气管插管进行机械通气。

（3）肾脏功能

脓毒症引起的炎症反应、血管内皮损伤、微循环障碍等因素共同作用可诱发急性肾脏损伤（Acute Kidney Injury, AKI）^[²⁶^]。研究显示脓毒症引起的AKI占ICU中所有AKI患者的50%左右，是导致AKI的主要原因^[^{27, 28}^]。AKI是脓毒症患者死亡的独立危险因素。

脓毒症并发肾功能不全主要表现为少尿、血肌酐和尿素氮升高，严重者可导致酸碱失衡、高血钾症等。因此，术前应常规监测尿量，检测血肌酐、尿素氮、电解质等，评估肾脏功能。对于术前存在电解质异常的患者，尤其是高血钾的患者（血钾>5.5 mmol/L），应予以纠正。葡萄糖和胰岛素复合应用，可以通过增加细胞对葡萄糖的利用，从而促进钾离子的转运，降低血钾浓度；高血钾患者可以诱导心肌细胞电活动异常，诱导致命性心律失常的发生，钙剂（包括氯化钙和葡萄糖酸钙等）能够稳定心肌细胞，可用于高血钾患者的治疗；严重高血钾合并酸中毒（pH值<7.15）患者，给予静脉输注碳酸氢钠，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移，降低血钾浓度；呋塞米是髓袢利尿剂，具有强效的排水、排钾功能，可应用于少尿而液体负荷过多伴血钾升高患者的治疗^[^29,³⁰^]。对于严重肾功能不全、肾脏衰竭的患者，术前应考虑行（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT），这类患者应特别关注肝素化对凝血功能的影响，建议一般肝素化24 h内不宜行有创操作治疗，必须手术时建议查ACT，必要时给予鱼精蛋白拮抗肝素^[3¹^]。

（4）肝功能

肝脏损伤一直是临床脓毒症救治中忽视的环节。流行病学调查显示以脓毒症入住ICU的患者，住院24 h内发现20%~30%并发肝功能不全，并且可以持续存在，严重者可发生肝-肾综合征、肝功能衰竭、肝肾脑病等^[3²^]。脓毒症并发肝脏功能损伤影响脓毒症患者预后。

脓毒症引起肝损伤的机制主要包括肝脏微循环功能障碍、炎性反应和胆汁代谢异常，而肝细胞损伤较轻微。因此，脓毒症患者肝脏损伤主要表现为碱性磷酸酶和胆红素异常升高，而转氨酶（ALT、AST）升高不明显^[3³^,³⁴^]。严重的脓毒症肝损伤可引起机体蛋白水平降低和凝血功能异常等。因此，术前应常规检查肝功能，通过胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶（ALT、AST）、γ-谷氨酰转肽酶、血清蛋白水平和凝血功能等指标综合评估患者肝脏功能，尽量避免麻醉和手术过程中加重肝脏损伤。

（5）血液系统

脓毒症可引起贫血、凝血-纤溶系统功能紊乱，甚至DIC^[³⁵^]，威及患者生命，显著增加病死率。脓毒症患者血液系统功能紊乱主要表现为血红蛋白持续下降、血小板消耗、凝血功能异常，甚至DIC。严重贫血患者可出现皮肤、粘膜颜色苍白，凝血功能异常、有出血倾向甚至DIC患者可出现出血点、瘀斑、紫癜等。脓毒症患者显性/隐性出血、血管内血栓形成等均可导致血红蛋白、血小板下降；凝血功能紊乱患者表现为PT、APTT时间延长，甚至DIC试验阳性等^[^{36, 37}^]。血栓弹力图是比较全面的监测凝血功能方法，能够反映机体凝血和纤溶系统功能状态 ^[³⁸^]。因此，术前应密切观察患者皮肤、粘膜颜色及是否有出血点、瘀斑等，初步评估是否存在重度贫血、凝血功能异常等情况；常规检测血常规和凝血功能，必要时采用血栓弹力图等手段动态监测凝血功能变化，并酌情对症处理。

（6）神经系统

研究显示，约70%的脓毒症患者存在神经功能障碍症状，约50%的脓毒症患者存在（Sepsis-Associated Encephalopathy, SAE）^[³⁹^]。脓毒症引起神经功能障碍的主要原因是全身炎症反应和局部脑组织氧供和氧利用障碍，临床表现为急性精神状态改变、注意力不集中、定向障碍、易激惹、嗜睡甚至昏迷等。影像学检查证实脓毒症患者脑组织可出现细胞毒性和血管源性水肿、缺血性病变等急性病理改变，以及白质破坏、脑萎缩等慢性病理改变^[4^{0, 41}^]。脓毒症患者合并神经系统功能障碍不仅显著增加病死率，而且明显影响患者的远期预后^[4²^]。Iwashyna等^[4³^]研究发现，脓毒症存活患者3年内约17%发生中-重度认知功能障碍。因此，术前应常规根据患者的意识、神志、认知、反应状况、指令的配合程度等评估患者是否存在脓毒症引起的神经功能障碍。

（7）其他评估和准备

脓毒症诱发的全身炎症反应和应激状态可影响患者内分泌系统，引起糖代谢异常。同时，由于肝、肾等脏器功能不全，造成机体水、电解质紊乱。腹部创伤、感染、肠扭转/梗阻等因素可导致腹腔压力增加，严重者发展为腹腔间隔室综合征（Abdominal Compartment Syndrome, ACS），影响脓毒症患者循环和呼吸功能。因此，术前应关注相关症状、体征和检查结果，并进行评估，必要时予以处理。

脓毒症可引起神经-内分泌功能异常，交感神经兴奋，从而导致糖代谢和脂代谢异常。因此，脓毒症患者往往存在血糖异常升高，术前应当予以血糖监测，合理使用胰岛素治疗。Brunkhorst等^[4⁴^]临床研究显示，虽然强化胰岛素治疗（静脉途径给予胰岛素，维持血糖在正常范围）对脓毒症患者的预后无显著影响，但却显著增加低血糖风险。针对ICU危重患者血糖控制的临床研究表明，强化胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围内不能改善患者预后，建议危重症患者的血糖应维持在相对较高的水平（<10 mmol/L）^[⁴⁵^]。

腹内高压已经越来越受到关注。研究表明，约60%脓毒症患者存在腹内高压^[⁴⁶^]。腹内高压处理不当，可进一步发展为ACS。2013年WSACS组织专家进行文献综述和临床研究总结，对腹内高压和ACS的定义、危险因素以及临床治疗指南进行了修订^[⁴⁷^]。指南推荐：持续病理性腹腔压力升高>12 mmHg可诊断为腹内高压，当发生与器官功能不全相关的腹腔压力升高>20 mmHg可诊断为ACS。腹壁顺应性降低、腹内空腔脏器内容物增加、腹腔内容物增加、毛细血管渗漏以及液体过度复苏等因素（见表3）都可能导致腹内高压和ACS的发生^[^{47, 48}^]。因此，术前应结合危险因素和相关检查对患者是否存在腹内高压和ACS进行评估，必要时行腹腔压力监测。

表3腹内高压和ACS的危险因素

危险因素	原因
腹壁顺应性降低	腹部手术
	大量创伤
	大量烧伤
腹内空腔脏器内容物增加	胃轻瘫、胃胀、梗阻
	肠梗阻
	结肠假性肠梗阻
	肠扭转
腹腔内容物增加	急性胰腺炎
	腹胀
	腹腔积血/气腹或腹腔内积液
	腹腔内感染/脓肿
	腹腔内或腹膜后肿瘤
	腹腔镜检查气压过高
	肝功能障碍/肝硬化伴腹水
	腹膜透析
毛细血管渗漏/液体过度复苏	酸中毒
	损伤控制剖腹术
	低体温
	急性生理和慢性健康评分Ⅱ或序贯器官衰竭评分升高
	大量液体治疗
	大量输血
其他因素	年龄、菌血症、凝血性疾病、巨大切口疝修复、机械通气、肥胖或BMI增加、PEEP>10 mmHg、腹膜炎、肺炎、脓毒症、休克或低血压

2. 既往病史

脓毒症患者常合并相关慢性疾病（肿瘤、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）^[⁴⁹^]。这些患者体能、免疫状况较差，在遭受脓毒症打击后，更易发生严重的并发症，发展为脓毒症休克和多器官功能衰竭，增加患者的死亡率。因此，术前应进行详细的评估包括既往病史、体能状况、是否存在器官功能不全和脓毒症病情严重程度等，必要时请相关科室会诊，并制定应急处理和后续治疗方案，确保围术期的安全，促进患者术后康复。

3. 感染灶筛查和处理

控制感染源是脓毒症治疗的关键。多数患者感染来源或原发疾病比较明确，如创伤、烧伤、肠梗阻/穿孔等；但也有少部分患者感染灶比较隐匿，缺乏具有明显指示作用的临床症状和体征。因此，麻醉科医生术前需要与外科医生沟通，共同对患者进行详细的术前评估和检查，明确感染源和病原菌，早期、合理使用抗生素治疗。

根据“SSC指南”意见，脓毒症诊断1 h内应使用抗生素治疗，并且在使用抗生素前留取细菌培养证据^[2^{, 14}^]。临床研究证实，尽早使用抗生素治疗可显著降低脓毒症和脓毒症休克患者病死率^[⁵⁰^]。但是，对于需要外科手术治疗的脓毒症，多为急诊手术，术前处理时间短，外科医生可能存在遗漏细菌学样本采集、抗生素应用不及时等情况。麻醉科医生应予沟通，保障术前抗生素的早期、合理应用。研究发现，院内获得性感染导致的脓毒症占住院患者脓毒症的80%以上，其中导管相关性感染是其主要的原因^[3-5]。因此，术前应对患者留置的各种导管（动静脉导管、导尿管、胸腹腔引流管等）进行检查，必要时送检细菌学证据，排除导管相关感染灶。

4. 转运与交接

围术期转运是麻醉管理的重要部分，对患者的安全至关重要^[⁵¹^]。对于脓毒症患者，术前虽然进行了早期的循环、呼吸等支持治疗，但由于手术的紧迫性，需要在进行支持治疗的同时开展手术。因此，在转入手术室的过程中，应做好各项准备工作，确保转运途中患者的安全。

脓毒症患者在转入手术室过程中需进行持续监护，包括氧合状况、血压、心率等^[⁵²^]。病房医生应当与麻醉科医生沟通，说明患者的病情和术前进行的相关治疗，有助于麻醉科医生完善各项术前准备工作。选择专业人员护送患者到手术室，途中应密切观察患者病情变化，关注设备和药品的使用情况，确保转运过程中人员、设备、药品的顺利交接。

术中监测及管理

需要外科手术治疗的脓毒症多为急诊手术，患者病情重、变化快，常存在多器官损伤，同时，脓毒症患者常合相关慢性疾病以及服用免疫抑制剂等。因此，在麻醉方式及药物选择上有其特殊性，在充分评估患者病情后选择适宜的麻醉方式和药物，制定适宜的麻醉方案。手术过程中应密切监测患者病情变化，并根据病情及时调整麻醉和治疗方案。

1. 麻醉方式

脓毒症患者基础状况、原发疾病病理生理情况特殊，因此在选择麻醉方式时应慎重，选择适宜的麻醉方式。

目前关于脓毒症患者麻醉方式的临床研究文献报道较少。根据专家临床经验和共识：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等均可应用于脓毒症患者手术，应根据患者手术部位和手术类型，选择适宜的麻醉方式^[⁵³^]。关于椎管内麻醉，1992年Carp等^[⁵⁴^]对脓毒症大鼠行蛛网膜下腔阻滞，结果发现中枢系统感染风险增加。椎管内麻醉尤其是蛛网膜下腔阻滞，由于阻滞了交感神经，对血流动力学影响大，可加重脓毒症患者循环衰竭。因此，对血流动力学不稳定的脓毒症患者，不建议使用椎管内麻醉。胃肠道穿孔、梗阻、胆道感染导致的脓毒症患者多为急诊“饱胃”患者，对于这些患者应注意防治反流误吸的发生。

2. 麻醉药物

脓毒症患者常伴有循环不稳定、肝脏和肾脏损伤。然而，镇静药和阿片类镇痛药都有不同程度的心脏抑制、扩张血管作用，并且大部分都要经过肝脏和肾脏代谢。因此，麻醉诱导和维持应重点关注麻醉药物对循环功能的影响，以及药物代谢导致的肝肾负担。麻醉诱导阶段应采用滴定法给药，尽量减少对血流动力学的影响，而在药物的选择方面尽量选取对肝脏和肾脏功能影响小的药物，避免进一步加重脏器功能的损伤^[^{6, 53}^]。

咪达唑仑是苯二氮卓类药物，具有镇静催眠和顺行性遗忘作用，小剂量应用可预防术中知晓。依托咪酯或氯胺酮对循环功能的抑制作用较轻，较适用于脓毒症患者麻醉诱导^[⁶^]。依托咪酯虽然对肾上腺素皮质功能具有一定的抑制作用，但多项临床研究表明，单次剂量应用依托咪酯对脓毒症患者的预后没有影响^[^{55, 56}^]。回顾性研究和随机对照临床试验也证实，氯胺酮适用于脓毒症患者麻醉诱导，不增加不良反应的发生风险^[⁵⁷^]。虽然动物研究表明，异丙酚具有显著心肌和循环抑制作用^[⁵⁸^]，但另有研究表明，异丙酚对炎症反应具有调节作用^[^{59, 60}^]。因此在临床应用时应从小剂量开始，采用滴定法给药，减少对循环功能的影响；麻醉维持期间，也应根据术中监测和患者反应，酌情适当减少使用剂量。目前，虽然没有直接临床证据证实吸入麻醉药对脓毒症患者有益，但是对于心脏手术的临床研究表明，吸入麻醉药可减轻患者心肌缺血再灌注损伤^[⁶¹^]。因此，术中可酌情联合使用N₂O、异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药。但如合并气胸、肠梗阻者避免使用N₂O。右美托咪定具有良好的镇静和抗炎作用，可降低危重症患者谵妄的发生^[⁶²^]。因此，右美托咪定可以作为一种辅助麻醉用药，从而减少咪达唑仑、异丙酚等药物用量，减低炎症反应和术后谵妄的发生，但仍需进一步大样本临床研究证据支持。

3. 麻醉监测

脓毒症患者麻醉过程中除进行常规监测外，还应增加相关脏器功能、组织灌注和麻醉深度等监测。常规监测包括心电图、无创血压、SpO₂、P_E_TCO₂、气道压力、呼吸波形、体温和尿量等^[⁶³^]。由于脓毒症患者循环功能波动较大，为了实时监测患者血压和容量变化，对血流动力学不稳定患者，需行连续有创动脉血压监测和CVP监测，从而指导术中液体治疗。PiCCO、FloTrac、Swan-Ganz导管和心脏超声等血流动力学监测新技术，不仅能够评估患者外周血管阻力、血容量状况，还能够监测心脏功能^[2⁰^]。因此，有条件者应予以行PiCCO、FloTrac、Swan-Ganz导管和心脏超声等监测，必要时以SVV、PPV、Ci和FTc等指标指导液体治疗。为了实现个体化的麻醉用药，尽量减少麻醉药物的应用，应该对脓毒症患者进行麻醉深度监测和肌松监测。同时，脓毒症患者术中还应按照临床需求，对患者的血液、肝脏和肾脏等功能状况进行评估，动态监测患者的血糖、动脉血气、血乳酸、血常规、血电解质、凝血功能、血BNP、肌钙蛋白等。

4. 循环管理

脓毒症患者术中循环管理应兼顾患者的容量状况和心脏功能，根据患者的临床症状、监测指标等，进行合理的输血输液和应用血管活性药物，并阶段性进行治疗效果评估，从而达到最佳治疗效果，维持血流动力学稳定。

近期几项多中心随机对照临床研究结果显示早期目标导向液体治疗没有改善脓毒症患者预后^[¹⁹^,⁶⁴^-⁶⁵^]。因此，最新“SSC指南”已经对脓毒症的早期液体复苏治疗进行了更新，不再推荐早期目标导向液体复苏（EGDT）)，提出了脓毒症早期液体复苏的关键在于一旦确诊患者存在脓毒症导致的低血压应立即启动液体复苏，建议1小时内完成输注晶体液30ml/kg，倘若血压不能维持需使用血管活性药物使血压维持在MAP≥65mmHg^{[2, 14]}。在完成起始液体复苏后，应该密切观察患者病情、血压、心率、动脉血氧饱和度、尿量、SVV和PPV等监测指标变化，从而指导后续的液体治疗。

随着液体的种类和产品的更新换代，关于液体选择的争论至今仍无定论，“SSC指南”^[2]从生存率、并发症、医疗经济因素出发，推荐醋酸林格氏液、乳酸林格氏液和生理盐水等晶体液作为休克早期复苏的首选液体，对于明显低血压或血乳酸≥4mmmol/L，起始复苏的晶体液使用量需要达到30 ml/kg。基于临床研究证据，“SSC指南”反对脓毒症和脓毒症休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏治疗。但围术期持续大量使用晶体液，不利于患者复苏，因此对于大量晶体液输注患者，确实有需要补充胶体液，建议优先选用5%人血白蛋白注射液。

在血管活性药物的应用方面，“SSC指南”综合相关临床试验如GRADEpro等，发现去甲肾上腺素比多巴胺更能有效纠正低血压，且多巴胺更容易导致心动过速。因此，推荐首选去甲肾上腺素作为围术期升压药物，对于单用去甲肾上腺素效果不明显的患者，可酌情复合使用肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素等。临床研究显示，对于补液治疗和血管活性药物不能纠正的脓毒症休克患者，小剂量糖皮质激素（如静脉输注氢化可的松200 mg/d）能够明显改善患者对血管活性药物的反应性，纠正休克状态，提高生存率。

在血制品的应用方面，参照“SSC指南”意见，FFP不推荐作为补液、扩容目的使用，仅推荐应用于明显凝血功能异常和有出血倾向的患者。参照专家意见和经验建议术中血小板应维持50×10⁹/L以上。目前没有关于脓毒症患者最适血红蛋白水平的临床研究，有研究指出危重症患者血红蛋白水平维持70~90 g/L，与100~120 g/L相比不增加患者病死率。心脏大手术患者血红蛋白维持80 g/L与100 g/L相比，两者对患者的预后无影响。

5. 呼吸管理

围术期脓毒症患者通常为急诊手术，患者多处于饱胃状态，返流误吸风险高。侧卧位时反流液易于流出口腔，通过及时吸引处理，能够降低误吸发生率，减轻肺部损伤。研究发现侧卧位下全麻诱导、纤维支气管镜引导下气管插管不但安全可行，并且能够缩短插管时间，减轻血流动力学波动；侧卧位下可视喉镜引导下气管插管安全可行，可降低咽喉疼痛等并发症^[79^,^80]。另外，此类患者常氧储备降低，麻醉诱导过程预充氧，建议使用经鼻高流量吸氧，可以显著提高预充氧有效性，同时延长“安全窒息时限”，有效避免气管插管前正压通气，防止气体进入胃内，增加胃内压，从而降低反流风险^[81,^82]。因此，围术期脓毒症患者全麻诱导插管期间，推荐采用经鼻高流量吸氧，侧卧体位，预防返流误吸，降低肺部并发症。

研究表明呼吸机的使用可以导致患者肺损伤的发生。因此，脓毒症患者术中需采用肺保护性通气策略，避免机械通气相关性肺损伤。临床研究已经表明小潮气量（6 ml/kg），限制气道平台压上限≤30 cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa）的肺保护性通气策略能够显著降低脓毒症ARDS患者的病死率^[⁶⁶^]。围术期临床研究也显示小潮气量（7 ml/kg），呼气末正压（10 cmH₂O）以及肺复张策略能够显著改善开腹大手术患者的呼吸功能、降低患者的住院时间，改善预后^[^{67, 68]}。因此，围术期脓毒症患者应行小潮气量、PEEP和肺复张策略等肺保护性通气策略。

6. 免疫调理

脓毒症是复杂性疾病，免疫调节功能异常和炎病反应失衡是脓毒症的主要病理生理机制。国内外研究人员和临床专家一直致力于探索和发现治疗脓毒症患者的免疫调理药物，但一直没有取得突破性进展。相关基础和临床研究表明适当的免疫调理干预能够改善脓毒症患者预后。

临床研究已经证实静脉注射免疫球蛋白不能改善脓毒症患者生存率^[2]，新版指南已明确不推荐免疫球蛋白应用于脓毒症患者的治疗。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，清除氧自由基和减轻炎性反应等作用。动物实验和临床研究表明，乌司他丁通过调节机体氧化应激、免疫炎性反应等，能够改善外科大手术和脓毒症预后^[^{69, 70}^]。Meta分析也表明术中使用乌司他丁虽然对体外循环手术患者生存没有明显影响，但是能够缩短呼吸机使用时间^[⁷¹^]。乌司他丁可降低脓毒症患者器官功能不全的发生率、缩短呼吸机使用时间并改善预后^[⁷²^]。胸腺肽是胸腺组织分泌的一组小分子多肽，具有增强机体固有免疫功能的作用，对于病毒性肝炎、免疫缺陷性疾病以及化疗患者免疫抑制状态的治疗具有较好的效果。在脓毒症治疗方面，Wu等^[⁷³^]的一项多中心临床研究表明，静脉注射胸腺肽α₁能够降低脓毒症患者病死率；最新的Meta分析结果也表明，静脉注射胸腺肽能够明显改善脓毒症患者预后^[⁷⁴^]。血必净是一种中药制剂，具有抗炎、中和内毒素以及调节免疫细胞功能等多种生物学作用。动物实验结果表明，血必净能够下调全身炎症反应，平衡机体免疫、炎症效应，保护血管内皮损伤，从而改善脓毒症小鼠预后^[⁷⁵^]。单中心、小样本临床研究证实，血必净能够改善脓毒症并发DIC患者的预后，对脓毒症患者的内皮功能和血流动力学具有改善作用^[76]。基于各种免疫调理药物来源、生物活性以及对脓毒症治疗的机制上的差异，临床上也尝试联合应用免疫调理药物开展对脓毒症的治疗。Zhang等^[77]和Li等^[78]开展的单中心、小样本临床研究结果表明，联合应用乌司他丁和胸腺肽α₁能够改善脓毒症患者预后，但结果仍需大样本、多中心的随机对照临床试验来进一步验证。

ICU内治疗

对于病情较轻、循环功能稳定且未合并器官功能损伤患者可以酌情考虑手术结束后直接进入麻醉后监测治疗室（PACU），待患者拔除气管导管后，病情稳定再转入ICU。对于术前合并严重慢性系统性疾病、呼吸和/或循环功能不稳定以及合并其他重要脏器功能损伤的患者，手术结束后即刻转入ICU治疗。自SCCM、 ESICM和国际全身性感染论坛（ISF）根据大规模临床试验的结果于2004年制定指南以来，分别于2008年、2012年和2016年根据后续研究成果，采纳新的循证医学证据，对2004年指南进行了修订。本共识的重点关注脓毒症患者围术期麻醉相关处理原则，对于脓毒症术后转入ICU治疗方案，专家组建议脓毒症围术期ICU内治疗参考2016年制定的“国际脓毒症和脓毒症休克治疗指南”^[2]。

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来源：中华麻醉在线

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