综述:人机工程学在软镜手术中的重要性分析(上)

研究介绍：

    近年来，许多泌尿外科医生都能够观察到肾结石治疗的器械种类明显增多。“新型内镜，不断改进的内镜器械以及激光的出现”使得输尿管软镜（fURS）的应用范围不断扩大，软镜手术已成为一种可行的且得到广泛应用的治疗技术，目前人们多使用软镜手术对直径不超过2 cm的肾结石进行治疗。几个手术量较大的诊疗中心甚至成功使用软镜手术治疗大结石（直径超过2 cm），而且手术清除率高，并发症发生率低。软镜手术非常有希望能够成为经皮肾镜取石术（PCNL）的替代治疗技术。

    然而，采用软镜手术治疗大的肾结石时，手术时间长，需长时间保持站立和静止姿势，而且还要穿上厚重的防护铅衣，不断重复踩脚踏板的动作，持镜时手腕和拇指肌肉持续紧张。这无疑会对外科医生的身体产生不良影响，导致肌肉骨骼损伤，降低了治疗器械的可操作性。

    人机工程学的理念是指创造出适合工作人员的操作环境，而不是迫使工作人员来适应环境。Catanzarite等人最新开展的一项综述性研究，重点强调了外科医生群体中发生手术相关肌肉骨骼紊乱的比率较高，这可能与“疏忽以及与缺乏人机工程学知识”有关。事实上，Tjiam 等人开展的一项调查研究发现：在过去12个月的时间里，86%的泌尿外科医生都出现过肌肉骨骼不适症状，其中62.1%与手术有关，多数与内镜手术以及腹腔镜手术有关。尽管如此，只有少数泌尿外科医生正式接受过人机工效学培训。

    尽管研究文献中多次提到了软镜手术的人机工程学理念，除Avicenna机械臂（使用该机械臂，手术操作人员可以坐在人机工程学椅子上远程控制软镜）外，目前没有任何临床治疗指南，也没有对内镜手术人机工程学技术进行标准化阐述。尽管所纳入的一些研究存在异质性，许多临床证据也不够可靠，仍然希望具有多年手术经验的资深作者一起，尝试解决上述问题。因此，新加坡的Dr Chloe Shu-Hui Ong写了一项全面的文献综述,针对软镜手术手术的人机工程学情况，勾勒出其未来的发展方向，提高泌尿外科医生对肌肉骨骼损伤的重视程度并降低其发病率。本文分成上下两篇翻译,供对人机工程学感兴趣的读者参考.

研究方法：

    根据系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）中的内容开展该项研究。

检索方法：

    通过下述数据库对“已发表和未发表的文章”进行检索分析：Cochrane系统评价数据库，美国内科医师学会杂志俱乐部（ACP），疗效评价数据库，健康技术评估，英国国家卫生服务部经济评估数据库，EMBASE以及Ovid MEDLINE数据库。使用以下关键词和医学主题词（MeSH）进行检索：肾石病，肾脏结石，肾结石，鹿角状结石，工效学，姿势，体位，舒适度，疲劳，身体劳损，视觉劳损，肌肉，输尿管镜手术（URS），软镜手术，激光和碎石术。

研究选择及数据筛选：

    该研究共涉及所有“随机研究，非随机研究以及回顾性研究”（不包括“动物或儿童”方面的研究）。由于该领域的研究文献数量较少，因此，将“会议摘要，评论以及社论”也纳入了研究范围。共有3名审查人员（CO，JT和VG）参与了数据筛选过程。一旦两名审查人员认可，便可将该文献纳入研究范围。若两名审查人员存在分歧，则将由第三名审查人员负责解释。由于不涉及可用于荟萃分析的研究数据，因此，所有研究结果将以“叙述方式”呈现。

伦理声明：

    作为一篇叙述性研究综述，该研究无需获得患者的知情同意，也无需获得伦理审查委员会的批准。

研究结果：

概述

    通过文献检索，共筛选出了1446篇研究文献，其中16篇是重复内容。通过对“标题或摘要”进行初步筛选，共去除了1364篇研究文献，在对全文进行筛查时，又去除了43篇研究文献。最终，共采纳了23篇研究论文，详见表1。PRISMA流程图详见图1。

    软镜手术已成为肾结石的标志性治疗技术。随着手术器械更细小,高功率激光器得到大幅度的改进，现在人们已经可以采用软镜手术治疗直径≤2 cm的结石了。然而，外科医生通常以站立姿势进行手术，在人机工程学方面的表现并不理想。外科医生的疲劳程度会影响其手术表现，从而有可能会导致“结石清除率（SFR）降低，二次手术数量增加，频繁修复镜子以及泌尿外科医生出现肌肉骨骼等方面的问题”。该文献综述旨在探讨分析人机工效学对“手术治疗预后，外科医生身体健康情况，手术器械”等方面的影响。此外，该研究还对“软镜手术中可进一步改善人机工效学的干预措施”进行了总结分析。

工效学对手术治疗预后的影响

    多年来，人们都将研究焦点放在如何改善软镜手术的手术工效学方面，主要目的是进一步改善患者的手术治疗预后情况以及减少并发症。研究人员对多种治疗方法进行了描述分析：例如“为进行软镜手术特制的手术椅，主从式机器人的开发，两班制手术的提出以及新型改良人机工程学碎石（MEL）体位”等。

    2012年，Unsal等人对“一种具有可调节式靠背和扶手的内镜治疗椅原型”进行了描述分析。研究人员对40例患者展开了一项随机试验，其中一半患者接受标准的软镜手术手术治疗，另一半患者则在内镜治疗椅的辅助下进行软镜手术手术。研究结果显示，在手术时间和SFR方面，两组之间无任何统计学差异。

    ELMED（Ankara，Turkey）介绍了一种Roboflex  Avicenna机器人机械臂，在该机械臂的帮助下，外科医生可在辐射区域外坐在人机工程学椅子上实现fURS手术的所有操作。因此，该机械臂可降低外科医生的疲劳程度，减少辐射暴露剂量，以及进一步提升手术治疗效率。在Geavlete等人开展的132例前瞻性研究中，研究人员将患者随机分为“标准fURS治疗组和机器人辅助fURS治疗组”，机器人辅助fURS治疗组的“结石粉碎时间短，结石清除率（SFR）高”，但差异并不显著。这与Traxer等人的临床研究经验较为相似（由7名经验丰富的泌尿科医生对81例肾结石进行治疗，报道称：在结石粉碎速度，结石崩解等方面，机器人辅助fURS手术的工效学及治疗预后情况均较好，但差异并不显著）。其他许多研究小组也对“采用机器人辅助技术进行fURS手术的临床经验”进行了阐述分析，进一步证实了手术的安全性和疗效（在疗效方面，至少与标准的临床治疗技术相近，且未发生严重的并发症）。然而，到目前为止，我们尚不能证实“以坐姿采用Roboflex Avicenna进行手术可改善SFR和并发症发生情况”。

    此外，其他许多研究小组也对“机器人辅助治疗技术的可行性及其具备的优势”进行了阐述分析，在“PCNL中同时使用Roboflex Avicenna”可进一步改善手术入路，对多发性结石的治疗也有一定的好处。然而，这些描述性研究却“并未将其与标准软镜手术手术的治疗预后情况”单独进行评估分析。为进一步证实“PCNL中同时使用Roboflex Avicenna”在腔内泌尿外科领域所发挥的作用，我们需要更多的开展前瞻性随机对照研究。

    工效学的改善对大体积结石的治疗预后情况有着更为显著的影响,毕竟结石体积越大，手术持续时间越长。长时间站立容易导致外科医生出现疲劳症状，进而会对结石清除效果产生影响。鉴于此，研究人员建议应采用MEL姿势治疗直径超过1.5 cm的结石。置入输尿管导入鞘后，患者以“斜仰截石位,头部向上呈35°”接受手术治疗，外科医生可以坐着完成整个碎石手术。此外，临床治疗医生还采用诱导利尿的方法来帮助清除结石碎片。这样“在不影响手术视野以及能够更好地操作内镜”的情况下，可进一步减轻疲劳。该研究中，共有39例以MEL体位接受了软镜手术手术，报道称其结石清除率（SFR）为90%，并发症发生率为5%。

    Hui等人提出了一种不同的手术治疗方案，即：由2名外科医生轮流对直径超过1.5 cm的结石进行碎石，而不是始终由同一名外科医生进行手术治疗。该项随机研究显示：两名医生轮流手术时，碎石速度快，结石清除率（SFR）较高。因此，研究人员得出如下结论：采用两班制手术方法治疗大结石可进一步改善疗效。其他研究小组也假设：当结石体积超过2 cm时，将“Roboflex Avicenna”作为替代治疗方法具有一定的好处。(待续)

----W, Hameed BZ, Cho SY, Durai P, Gadzhiev N, Bin Hamri S, Ragoori DR, Emiliani E, Proietti S, Giusti G, Somani BK, Traxer O, Teoh JYC, Gauhar V. Role and importance of ergonomics in retrograde intrarenal surgery (软镜手术): outcomes of a narrative review. J Endourol. 2021.

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