从“躺赢”到“躺平”，骨科医生的叛逆何来

编辑/ 王小

图/plxabay

“毕业第一年，教授就拎了一个塑料袋，说‘这是你的辛苦钱’，十几万元”，同行的经历曾让一位任职于长三角知名三甲医院的骨科医生，觉得这个职业真不错，尤其是在一线城市的大三甲。

曾号称“金骨科”，因为骨科手术用到的耗材利润高，医生的回扣也高。尤其关节组，一个人工髋关节，售价2万元至5万元不等，经销商可能拿出20%—30%作为给科室的“回馈”。

可这样的好日子就要一去不复返了。

全国人工关节集采即将开始。2021年6月21日国家组织高值医用耗材联合采购办公室公告，第二次全国医用高值耗材集采选中了人工膝关节和髋关节。集采好比“医院团购”，给予报价低的企业公立医院70%的采购量，促成厂家薄利多销。

山东省的600多家医院已经在2020年11月试水过一次人工关节集采，单品最大降幅94%，骨科创伤类产品平均降幅近七成。

按以往药品集采的经验，更大规模的“团购”报价必然会比地方集采价格更低。“以后经销商肯定给不了医生那么多钱了，也没必要，用哪家的产品不再是你医生说了算。”一位骨科耗材销售人员对《财经·大健康》说。

如果没了回扣，医生们做一台关节置换手术，收入可能不到原来的十分之一。以后的骨科医生，还有动力做手术吗？

骨科医生是个辛苦活，敲、锯、钻、磨都是基本功，一天连做十几个小时的手术很常见。尽管如此，以前一些骨科医生还是很愿意做人工关节置换。

广州某三甲医院2014年—2018年数据显示，单个患者支付的耗材费用均价近4万元。按上述长三角骨科医生对业内潜规则的了解计算，一台用近4万元耗材的手术，参与者们可以获得总额8000元上下的“回馈”。

在患者量大的门诊，一个副主任医生每年可以做200多台这样规模的手术。换言之，仅“回馈”就有100多万元可供科室分配。而长三角地区三甲医院的一名主治医师，一年的工资，加上绩效奖、全勤奖两三千，其他看主任分配，一年收入不到20万。

人工关节置换手术的服务费用不高。刊登在2020年12月《中国卫生经济》的一篇文章显示：广州某三甲医院2014年—2018年，人均支付的耗材费用均价近4万元。而手术费仅为2341.07元，其他服务项目总费用7194.13元，加起来是耗材费的四分之一。

手术费和服务费低，表明医生从手术可以获得的阳光收入少。“主刀也就几百元，一助两三百、二助一百多，其他人就拿几十元。”这是上述曾在长三角三甲医院就职的医生获知的绩效安排。

骨科因此沦为为医疗腐败的重灾区，河南省商丘市在2014年开展的医疗器械购销领域专项查案行动中，立案医生48人涉9家医院，其中有6家医院是全体骨科医生参与收受贿赂。

眼下集采可能将骨科医生“收入中的大头”给抹去，医生们做手术的性价比降低了。他们开始更多考虑风险。

“可做可不做的（手术），就不做了。”谈到人工关节集采之后的工作，一位南方某医院骨科医生坦言，更倾向保守治疗。

未来，那些可做可不做的手术将减少。

在骨关节领域，所谓“可做可不做”，就是达到了手术指征，但对活动要求没有那么高，可以接受坐轮椅或卧床的病人，或者是现在还没有那么急，可以再保六个月。“这些病人如果暂时不做，可以少挨一刀或晚挨一刀”。上海某三甲医院副主任医师对《财经·大健康》称。

人工关节的使用期一般在15年—20年左右，过早安装人工关节，就代表再次接受手术“翻修”的概率更高。

“这对患者是好事。可做可不做的的手术，本来就不应该做。”上述三甲医院副主任医师相信，失去灰色收入，将有助减少过度医疗。

然而，这只是事情的一个方面。

不再做“可做可不做”的手术，同样意味着，医生不愿再为病人冒险了。需要接受人工关节置换的，多患有老年性骨关节炎，或因创伤导致股骨头供养不足坏死的患者，以老年人居多。以广州某三甲医院为例，2014年—2018年接受人工膝关节置换术的病人中，80%年龄在60岁以上，15%超过75岁。

老年人很多都有慢性病糖尿病、心功能不全等，这些都禁忌手术。“病情轻微的，还可能冒险试一试，以后碰到这种，我们就可能不做了，劝患者回家躺躺”。上述南方骨科医生说。

受访医生还担心，产品大幅降价后，厂家为了利润偷工减料，万一手术出了问题，病人会来医生麻烦。

北京市一家三甲医院的骨科主任医师已经开始计算集采后的情况，“即便推掉了这些难做的，医生完全能够完成约定的采购量”。

上述上海副主任医师虽然不打算减少手术量，但也理解准备“躺平”的同行。

“现在医生基本都过劳。像我，做手术的那天要工作十五六个小时。但收入跟工作应该成正比，从某种意义上来说，它就是体现你劳动价值的一个方式。”他说。

没人愿意靠灰色收入挣钱。问题是，收入下降后，生活在大城市的年轻骨科医生们很快就要面临一个现实问题——“房贷怎么办？”上述南方骨科医生问。

随着集采实施，耗材的灰色收入拿不到了，若能通过服务收费增加收入，把钱“洗白”，医生乐见其成。

有骨科医生猜测，骨科机器人或是智能导航、3D打印可能成为科室新的增长点。现在患者如果要用机器人，仅“开机费”就得付5000元—3万元。“而且这是服务，服务收费是国家鼓励的”，一位前骨科医生说。

上述南方骨科医生所在的三甲医院，会拿出医疗服务费用中的百分之十几，作为科室绩效的一部分。

不过，骨科手术机器人动辄一台两三千万元，即使科室力荐，院长也要计算这笔投资能带来多大收益。“用不用机器人，对病人来说，是90分和80分的关系，不是90分和60分的关系”，上述前骨科医生说。

上述南方骨科医生还是希望能用上机器人，因为机器人可以把手术角度调整得更好，“关键你就没那么累了”。

集采也在试图为骨科医生们带来可见光的收入。

按国家医保局的相关规则，通过集采高值耗材降价节省下来的钱，有一部分将返给医院，医院可以用于提高医疗服务费，或者直接发到科室，提高医生收入。

首次冠脉支架全国集采，上万元的冠脉支架降价低至700多元，紧接着2021年1月1日，北京市提高了手术费用，将冠脉支架植入手术三项医疗服务（冠脉造影、球囊扩充、置放支架）合计由原来的5650元，上调至6670元。

这样的改革正在全国推进。5月21日中央全面深化改革会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》。会议认为，包括集采在内的一系列措施，把药品和耗材价格降下来了，“也为调整医疗服务价格创造了条件”。

在后续的改革中，将尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。

这个过程并不容易，福建省三明作为此轮医改的样本，用了八年的时间，逐步将当地主任医师的诊费，由7元—8元/次，升至45元/次，另有药事费13元。资金来源就是药品和耗材限价采购带来的医保结余。

问题在于，医疗服务的定价权掌握在省级发改委物价部门手上。为了让经济不发达地区的医保付得起，价格上调空间有限。

一位地方卫健委人士告诉《财经·大健康》，目前医保集采结余和医疗服务价格上调，还补不上集采给科室收入带来的损失，医院会从整体薪酬分配上有所考虑，医院和科室各消化一部分。

“有些收入肯定是补不上了，科室的收入结构肯定会变化。”一家北京三甲医院的骨科主治医生对《财经·大健康》分析。

同为名校毕业，还是博士，和从事金融等行业的同学一比，前骨科医生觉得“熬”不下去，他不愿再等，放弃了医生职业生涯。

集采将影响骨科医生的灰色收入，“金骨科”是否会步上儿科和全科吸引力不足的后尘？

上述上海副主任医师判断，灰色收入被砍后，若医生的阳光收入得不到保障，人才流失将成为必然。“这个行业不会消失，不过人才的素质会发生变化。就算只给医生3000元一个月，一定有人来干，只不过可能小学毕业的就来做医生了”。

医学杂志《柳叶刀》刊载的一项研究结果称，2005年—2015年，中国培养了473万名医学生，注册医生数仅增75.2万人，流失率高达84%。

值得注意的是，这样的流失，在2018年药品集采开始前就已出现。也就是说，就算有灰色收入，医生这个职业的吸引力也渐显疲态。

最让前骨科医生感到绝望的是，任何分配都要论资排辈，包括灰色收入。他们不会做一次手术就分一次钱，更不是“按劳取酬”，而是每月或每年，根据年资和科室主任的主观感受分。

当上主刀就会成为“创收”的主力，无论灰色收入还是阳光绩效，都可以多分。前骨科医生也曾在一家大三甲医院，想早日学会手术技巧，但做了两三年，还在修骨头、缝皮，“我上面有八九个师兄都还没轮到开刀，等他们开腻了才能轮到我”。

另一方面，人工关节置换属于疑难手术。按规定，只有三甲医院的副主任医师才有资质。所以，做不做手术，主任医师或副主任医师说了算，他们才有“创收”的决定权。

想从“喝汤”升到“吃肉”，在现有的绩效分配体系下，只能等到成为副主任医师、做手术的那天。前者某种程度上主要靠的是科研成果，但也得“排队”，“关键是人多，位置就那几个”，上述南方骨科医生说。这种状况，即便把灰色收入整体“洗白”，根上的也不会改变。

“本来这笔钱是到骨科主任腰包里去的，集采之后如果有医保结余，它是到医院的。在医院这一层去分，不可能说医疗服务费是骨科赚的，就全部给骨科。”上述前骨科医生也关注到“三明模式”，他担心，只是把分配权由科室提升到了医院乃至省卫健委层面，仍然难逃论资排辈的命运。

从“三明医改”过去的情况看，这种可能性尚不能完全避免，在切断个人薪酬与科室收入之间的联系，新的年薪制仍是与职称挂钩的。

2016年末，当时的国家卫计委组织媒体沟通会介绍各地医改试点情况，三明尤溪县医院院长杨孝灯曾介绍，主任医师、副主任医师的目标年薪分别是25万元、20万元；主治医师和住院医师则为10万元。

还想做医生，就无法像前骨科医生那样洒脱离开公立医院，否则职业发展将面临无形的“天花板”。多家媒体曾报道过此类事件，包括学术期刊涉嫌歧视民营医院医生投稿、参与医师资格考试名额少等。这两者，都是现有医师晋升的必经之路。

在一切被彻底改变之前，上述南方骨科医生只能继续“熬”下去。

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