医保结算清单“只传不填”，生成过程有这些关键点要注意

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。DRG&DIP医保支付方式改革在全国范围内开展，医院面临的挑战也随之而来，院内的病案如何流转，每个科室应该如何做才能保证医保结算清单的顺利产出，从而不影响病案的正常分组是大家比较关心的问题。

而医保结算清单采取“只采不填”的方式进行生成，其大部分内容从病案首页采取，那么在第一步我们就应该填好病案首页，保证数据的准确性及及时性。那么关于医保结算清单生成过程中，有这些关键点需要我们注意：

一、人员职责

01临床医生写的准

正确的主要诊断

全面的合并症/并发症

正确的手术操作

规范全面准确填写病案首页的全部内容

02编码员编的对

正确理解诊疗信息

准确翻译ICD-10诊断编码

准确翻译ICD9-CM3手术操作编码

03信息部门传的全

接口标准统一

数据传输无误

二、结算清单生成流程

由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故医疗机构的病历提交均来自于病案归档后。

患者在定点医疗机构住院就诊完毕，临床下发出院通知，患者在医院结算窗口根据医保报销相关政策进行即时报销结算（患者结算与结算清单,DRG付费均无关系）。

临床医师根据患者本次住院诊疗过程据实填写病案首页及完成病历相关文件，按照医院规定的病历提交要求及时提交病历至病案室（病历质控科）进行审核归档。

病案室（病历质控科）对于存疑病历需要及时反馈并与临床医师进行充分沟通，对发现的问题由临床医师进行整改并再次提交病案室（病历质控科）进行审核，无异议后对病历进行归档。经病案室（病历质控科）审核后的病例信息，最多可以有 1 次修改机会。

在患者出院结算后，根据病案首页信息生成医保结算清单，生成结算清单的过程中，需建议对照关系，包括病案首页与结算清单的对照关系，不同版本的ICD10和ICD9-CM3之间的映射关系。

首次提交分组数据至医保经办系统（简称经办系统），经办系统在收到医院提交的结算清单及时推送至分组服务平台分组，分组服务平台实时返回分组结果至经办系统，经办系统记录并反馈医院分组结果等信息。医院可以通过经办系统或者登录分组服务平台查看已经提交分组的病例相关信息和已结算未提交的病例情况。

如有需要整改的病例，需要 Y 日内完成整改并重新生成结算清单再次提交至经办系统，经办系统再次提交分组并记录分组器返回的分组结果并锁定分组信息作为付费依据。

病案质量->病例入组情况->病例所获得的权重->此次诊疗过程能获得的医保基金

医院领导层要认识到医保结算清单的质量对医疗报销费用的影响。医院领导，编码员，医生，护理人员等在每个环节都要重视病案的质量，病案的书写规范。每个科室互相配合，才能够生成一份合格的病案，一份合格的医保结算清单。

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