神外视角丨延髓背外侧综合征的诊治

2021
08/16

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米勒之声
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延髓背外侧综合征

 

   
 

 

 
病例资料  

 

   
患者男性,62岁,因“突发头晕伴左肢及右侧面部麻木1天”入院。患者入院前1天无明显诱因突然出现头晕,伴视物旋转、左侧肢体、右侧面部麻木、行走不稳似脚踩棉花感、声音嘶哑、吞咽困难、饮水咳呛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,上述症状进行加重。无意识障碍、大小便失禁、四肢抽搐、头痛、耳鸣、耳痛。

既往史

高血压病史。

神经系统查体

血压176/88 mmHg。神清,构音障碍,双瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射灵敏,双眼球各方向运动到位,无震颤及复视,双侧额纹对称;双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌居中,软腭上抬力弱,咽反射消失,吞饮水试验(+);左侧肌力4级,双侧肢体肌张力增高,右侧指鼻试验、轮替动作及跟膝胫试验不稳,右侧面部、左侧肢体浅感觉减弱;双侧腱反射(++);双下肢病理征(-)。

初步定位

①头晕伴视物旋转、恶心、呕吐→前庭神经核损害Ⅷ。
②左肢及右侧面部麻木,查体右侧面部、左侧肢体浅感觉减弱→交叉性感觉障碍(右侧三叉神经脊束核损害+脊髓丘脑侧束损害)三叉/交叉。
③行走不稳、似脚踩棉花感,查体右侧指鼻试验、轮替动作及跟膝胫试验不稳→右侧共济失调(右侧绳状体,小脑下脚)、脊髓小脑束、部分小脑半球损害(小脑)。
④声音嘶哑、吞咽困难、饮水咳呛,查体软腭上抬力弱,咽反射消失,吞饮水试验(+)→真性球麻痹(疑核及舌咽、迷走神经损害)Ⅸ、Ⅹ。
综上所述存在Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、小交叉损害,考虑右侧延髓背外侧综合征。头颅MRI示延髓急性脑梗死。

最后定位

右侧延髓背外侧综合征。
 

 

 
延髓背外侧综合征  

 

   
延髓背外侧综合征病变位于延髓上段的背外侧区,常见的原因为小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害,是最常见的后循环缺血性卒中综合征。在所有缺血性卒中患者中,约有20%为后循环卒中,其中约50%表现为延髓背外侧综合征,且男性患者居多,好发于中老年人群。

临床表现

▼眩晕、恶心、呕吐及眼震(前庭神经核损害);
▼病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪,表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失(疑核及舌咽、迷走神经损害);
▼病灶侧共济失调(绳状体损害);
▼霍纳综合征(交感神经下行纤维损害);
▼交叉性偏身感觉障碍,即同侧面部痛、温觉缺失(三叉神经脊束及脊束核损害),对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑侧束损害)。

诊断要点

在临床诊断中,交叉性感觉障碍提示了患者的病变位于延髓,并且累及三叉神经脊束核和脊髓丘脑束,是诊断的关键。既往曾有过表现为纯感觉障碍的延髓背外侧综合征患者的报道。另外,该综合征患者通常无意识障碍,但也确实有出现意识障碍的患者,原因可能为小脑梗死后水肿逐渐加重,脑干受压、脑脊液循环受到影响所致。
若患者缺乏典型的临床表现,当患者满足下列2项条件时,可以诊断为延髓背外侧综合征:(1)提示病变在延髓——构音障碍或吞咽困难(≥1条);(2)提示病变在延髓背外侧——温痛觉障碍、Horner征、共济失调(≥1条)

治疗策略

1.在溶栓时间窗且无溶栓禁忌证者应给予溶栓治疗,首选阿替普酶溶栓治疗。
2.超过溶栓时间窗者,应给予积极抗血小板聚集、改善循环、调脂等治疗。考虑发病机制为动脉-动脉栓塞者,可给予双重抗血小板聚集治疗,同时给予强化他汀治疗,考虑心源性栓塞稳定后应给予抗凝治疗。
3.同时积极查找脑血管病危险因素,针对性地给予二级预防治疗。
值得注意的是,延髓外侧综合征发病早期一般不给予降压治疗,除非血压明显偏高:收缩压(SBP)>220 mmHg、舒张压(DBP)>120 mmHg。延髓背外侧综合征患者易出现饮水呛咳、吞咽困难等,故其进食以前应行吞咽功能检查(如洼田饮水试验),明确球麻痹者应该给予鼻饲饮食,否则很容易出现吸入性肺炎。

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关键词:
障碍,延髓,综合征,外侧,患者

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