慢性疼痛系列之三：比较基于靶控输注病人自控镇痛和标准病人自控镇痛用于氢吗啡酮术后疼痛治疗：一项随机对照试验

摘要

以最小的副作用达到最佳镇痛效果并克服其耐受性是使用镇痛药物处理急性术后疼痛的一个挑战，利用病人自控镇痛（PCA）技术给予阿片类药物是目前标准的治疗方法。为了克服阿片类药物浓度波动的问题，本文对基于靶控输注的病人自控镇痛（TCI-PCA）进行研究作为替代方法。因此本研究的目的是比较标准病人自控镇痛（PCA）和基于靶控输注病人自控镇痛技术（TCI-PCA）用于氢吗啡酮术后疼痛治疗的疗效、安全性和副作用。50名接受心脏手术的病人被随机分配到TCI-PCA组和PCA组，术后疼痛治疗采用静脉注射氢吗啡酮的方法，TCI-PCA组血浆氢吗啡酮靶浓度为0.8-1.0ng/ml，PCA组氢吗啡酮的bolus剂量为0.2mg。主要观察指标为疼痛评分、氢吗啡酮使用剂量、血流动力学和副反应。结果显示，疼痛评分、氢吗啡酮使用剂量和血流动力学在两组之间无显著差异;PCA组bolus按压次数、副反应发生次数显著高于TCI-PCA组（P=0.006，P=0.02）;TCI-PCA组术后第一天呼吸频率为每分钟25±6次，而PCA组为19±4（P=0.022）;恶心发生率在TCI-PCA组为30%，在PCA组为24%（P=0.46）。研究结果表明，TCI-PCA技术在心脏手术术后急性疼痛管理中具有良好的疗效和耐受性。

背景

以最小的副作用达到最佳镇痛效果并克服其耐受性是使用镇痛药物处理急性术后疼痛的一个挑战。相比由医务人员给予肠外镇痛药物，利用病人自控镇痛（PCA）技术给予全身阿片类药物可以更好的提供疼痛管理和提高病人满意度，是目前治疗术后进行疼痛的标准方法。PCA通常是在持续剂量内给予带有锁定时间的预设bolus剂量，此方法可导致血浆浓度的波动。此外，还可以使用恒速基础输注，但在这种模式中，血浆浓度会随着时间的推移而累积，有镇痛药物过量和呼吸抑制的风险。为了克服传统PCA中镇痛药物血浆浓度的波动和积累的问题，研究人员设计了利用靶控浓度输注技术实现病人自控镇痛（TCI-PCA），作为急性术后疼痛治疗的替代方法。这种模式的输注方法避免了血浆镇痛药物浓度过低或过高的问题，同时该模式为达到并维持治疗药物浓度而不断调整输注速率，从而实现降低药物累积的风险和缓解疼痛的目的。

本研究对接受心脏手术的患者在ICU的前15小时内给予氢吗啡酮进行急性术后疼痛治疗，在整个观察期内，患者被随机分为TCI-PCA或常规PCA，主要目的是比较TCI-PCA和PCA的疗效和安全性。

材料和方法

符合纳入排除标准的患者在拔管和意识恢复后，使用氢吗啡酮进行疼痛治疗，随机分为TCI-PCA组或常规PCA组。TCI-PCA组：从血浆目标浓度2ng/ml开始,患者自控在0.8-10ng/ml的范围内间断调整血浆浓度。标准PCA组：将氢吗啡酮作为常规PCA给药，bolus剂量在1min内给药0.2mg盐酸氢吗啡酮，锁定时间10min。

结果

本研究纳入了50名患者。图1所示，共41名患者纳入统计分析。如表1所示，两组患者的基础特征无统计学差异。

表1：描述性统计

图1：试验流程图

两组拔管时血浆舒芬太尼浓度、拔管前TCI初始阶段的持续时间和氢吗啡酮使用剂量无差异（表2）。

表2：氢吗啡酮使用剂量

疼痛治疗效果

两组间静息NRS评分和深呼吸时NRS评分无统计学差异（P=0.31,0.43），两组静息NRS评分小于4的比例和深呼吸时NRS评分小于5的比例也无统计学差异（P=0.43,0.26，图2所示）。两组间静息NRS和深吸气NRS中位数评分无统计学差异（P=0.76，0.81），广义模型分析显示氢吗啡酮给药模式对静息疼痛评分和深吸气疼痛评分无影响（P=0.90,0.35,图3所示）

氢吗啡酮剂量

如图4和表2所示，两组在氢吗啡酮总剂量没有差异。然而，PCA组bolus按压次数明显高于TCI-PCA组，尤其是在凌晨4:00至08:00之间。

镇静

拔管后，TCI-PCA组患者的MOAAS评分中位数为4[2-5]，PCA组为5[3-5]（P=0.72）。拔管后两小时，两组的MOAAS评分均为5[3到5]。广义模型显示两组镇静评分无影响（P=0.44）。

血流动力学和呼吸

广义模型分析显示两组平均动脉压、心率、心输出量及SpO2均无差异，PCA组呼吸频率高于TCI-PCA组（P=0.038）。

补救治疗、安全性和不良反应

仅有一例患者需要补救治疗。不良反应见表3，均无统计学差异。