超声引导经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）

经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）作为治疗手术高风险急性胆囊炎的标准治疗方案。1980年，Radder首次采用超声引导下PTGBD 成功治疗手术治疗较困难的胆囊积脓患者。PTGBD是已经在临床应用多年的成熟技术，常用于因胆囊炎症难以行腹腔镜胆囊切除术（LC）前的胆囊减压以及急性胆源性胰腺炎的胆道减压等情况。超声实时引导PTGBD具有易操作、成功率高、治疗效果好、并发症发生较少等优点。无论是治疗急性胆囊炎还是急性胆源性胰腺炎，PTGBD 的主要作用机制都是引流胆汁、解除胆汁淤积，维持肠-肝轴的正常循环和胆汁酸稳态、减轻感染等作用。

PTGBD 存在一些不良反应，如引流管堵塞、引流管脱位、肝出血、胆漏、腹腔感染、胸腔积液、脓胸等，但发生率并不高。其中引流管脱落是最常见的并发症，发生率为8.4%，并可诱发急性腹膜炎。多由呼吸运动急促、导管胆囊外折曲、护理不当及导管的类型选择不当导致。严格的规范操作及规范的护理可降低发生率。

一项很成熟的技术，适应症、禁忌症此不赘述。

今谈一点操作经验，PTGBD 超声引导原则：

1，患者左侧卧位，常规避开肋膈窦。

2，CDFI避开拟穿刺线上无肋间动脉、肝实质及胆囊床较大的血管。

3，经过一定的肝实质，经过胆囊床抵达胆囊腔内。胆囊床的上、中1／3 交界处，穿过胆囊床横径的中点尤为重要。

4，危重症患者的操作要尽量缩短时间，忌穿刺不成功或置管不成功重复穿刺。

5，安全导丝位置及形态确认很重要，防止肝外折曲，导管置入失败或容易脱落。沿导丝置入合适深度导管后，应最后确认导丝位置及形态后再拔除导丝。拔出导丝后确认导管比较困难。

安全导丝的形态直线略带弧形

调整角度保证经胆囊床穿刺

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导管脱出位于肝脏表面

“立竿见影”！

88岁，无结石胆囊炎，感染性休克

穿刺引流后8小时改变

胆囊床解剖：

胆囊床的形状多呈长梨形少数为卵圆形或狭长的带状其长轴与胆囊的长轴一致。胆囊床的最宽横径多在其长径的中部偏前即近肝门侧较窄近肝下缘侧较宽。部分肝标本的胆囊床可向肝脏面内凹陷（多见于胆囊床呈带状者）。胆囊床的长径、横径及至肝下缘距离分别为32～67mm、12～ 42mm 和0～29mm。 位于胆囊床内血管可能有胆囊动脉深支及分支、肝中静脉及其属支、肝门静脉右支及分支、肝门静脉左支的分支、胆囊静脉；胆囊床医源性损伤时必须注意。