ERAS专栏丨ERAS理念下的骨科预防镇痛管理

2021
08/16

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米勒之声
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本文由“围术期医学论坛”授权转载



 

 


 
预防镇痛是加速康复的重要环节

 



加速康复外科(ERAS)旨在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,达到快速康复。


ERAS涵盖的主要内容


(1)优化器官功能:①优化患者管理;②避免肠道准备;③最短期禁食;④体液平衡;⑤维持体温。


(2)优化手术技术:①微创手术;②腹腔镜手术;③内窥镜手术;④血管内手术;⑤机器人手术;⑥避免放置外科引流管;⑦避免使用鼻胃管。


(3)充分抗炎镇痛:①阻断传入神经;②使用镇痛药物;③倡导多模式镇痛及预防镇痛。


(4)加速术后康复:①减少并发症;②预防恶心呕吐(PONV);③早期营养支持;④早期下床活动。




ERAS是多科室合作的围术期管理理念,抗炎、镇痛、康复是其中的核心内容。对于镇痛而言,镇痛方法和药物选择是关键。


外科手术疼痛的产生

(1)手术创伤:皮肤切开,神经、肌肉、骨骼牵拉、压迫及组织缺血引起疼痛。


(2)术后伤害性刺激传入:继发炎症和术中损伤神经后的异位活动引起疼痛。



骨科术后疼痛



骨科手术后疼痛的机制是一系列的生理反应,如情绪反应、心血管系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统、免疫系统等,具有疼痛强度大、疼痛时间长等特点。据统计,骨科常见手术术后疼痛较为严重。以下是腰椎管狭窄症术后下肢残留麻木的可能原因。



(1)术前:受压神经根出现出血、水肿、微循环障碍、纤维组织增生等一系列病理改变。


(2)术中:手术器械对神经根的牵拉性损伤加重其缺血、缺氧程度。


(3)术后:神经根压迫虽然解除,但其内充血、水肿和纤维组织增生所致内压增高和供氧不足可维持较长时间。



另外,手术创伤和炎症引起的中枢和外周敏化,导致患者对疼痛感受性增强。



中枢敏化是术后慢性神经病理性疼痛的重要机制。预防或抑制中枢敏化非常重要,因此,《促进术后康复的麻醉管理专家共识》推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物。


急性术后疼痛处理不足的影响



Kehlet教授指出,疼痛的有效缓解是加速康复的重要保障。



 

 


 
预防镇痛的两大方向

 


 

在预防镇痛的理念下,最有效减少术后疼痛的方案是超前镇痛联合多模式镇痛。



超前镇痛

超前镇痛认为,在手术前或者手术开始时便进行痛觉系统的干预,可能更加有利于术后疼痛的管理。骨科常用的超前镇痛主要有局麻药物的局部浸润应用、阿片类药物的提前使用、非甾体类抗炎药(NSAIDs)的早期使用等。其中切皮前后皮下注射局麻药物在骨科手术中应用较为广泛,该方法操作简单,实用性强,而且多为局部用药,不良反应小。常用的药物有短效的利多卡因,长效的布比卡因、罗哌卡因等,单一或联合肾上腺素混制为“鸡尾酒”注射,能够有效缓解术后疼痛强度,减少术后镇痛药物的使用。


阿片类药物是强效镇痛药物,通过口服、静脉或硬膜外术前给药,达到提前抑制或降低痛觉中枢敏感性的目的,如术前舌下含服吗啡或咪达唑仑、划皮前加用舒芬太尼等,均可显著降低围术期的镇痛药使用,提高整体镇痛效果。而NSAIDs药也是术前“超前镇痛”常用的药物之一,但其镇痛效果较为有限,主要是阻断炎性疼痛所产生的部分致炎因子和致痛因子,因此仅用于创伤较小的手术。


多模式镇痛

联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,可使每种药物的剂量减少,不良反应减轻,此种方法称为多模式镇痛。


多模式镇痛是术后镇痛,尤其是中等以上手术镇痛的基础,常采用的方法包括①超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合;②外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚;③外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物;④全身使用(静脉或口服)对乙酰氨基酚和(或)NSAIDs药物;⑤阿片类药物及其他类药物的组合。


多模式镇痛应联合应用作用机制不同的药物,包括阿片类、曲马多、NSAIDs等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁、特异性COX-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动药及氯胺酮等,也可能减轻术后疼痛并有减少阿片类药物剂量和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。但NSAIDs药物术前使用是否可以制止中枢敏化,仍有待证明。


另外,有报道称,手术前使用硫酸镁、局麻药中加入肾上腺素、碱化局麻药等方法,可增强术后止痛效果或减少术后阿片类药物剂量,但其作用效能和合适剂量配伍仍未确定。


围术期常用镇痛药推荐方案



不同NSAIDs药物的作用机制不同,安全性不同。NSAIDs作为术后基础镇痛药物之一,应遵循“首先使用,最后停药”原则。





结语

 
骨科手术种类多,患者年龄跨度大,加速康复围术期疼痛管理可有效降低围术期疼痛,减少疼痛相关并发症,促进患者术后康复,提高患者满意度。  在实施过程中应遵循个体化、预防性和多模式镇痛原则,运用微创化操作技术减轻手术伤害性疼痛,使用药物抑制纤溶亢进和炎症反应,并采用预防性镇痛为主的多模式镇痛方案。

—         END



编辑:MiLu.米鹭

校对:Michel.米萱


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
NSAIDs,ERAS,围术期,阿片类,神经根,骨科,麻药

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