自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣修复大腿皮肤软组织恶性肿瘤扩大切除后创面

目的    探讨自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣修复大腿皮肤软组织恶性肿瘤扩大切除后创面的疗效。

方法    2016 年 12 月—2019 年 6 月，收治 12 例大腿皮肤软组织恶性肿瘤患者。男 9 例，女 3 例，年龄 8～65 岁，中位数 38.5 岁。其中皮肤基底细胞癌 3 例，鳞状细胞癌 7 例，纤维肉瘤 1 例，黑色素瘤 1 例。病程 5 个月～10 年，中位数 7.5 年。术前应用彩色多普勒超声探测并标记至少 1 条穿支血管备用。术中行肿瘤扩大切除后，遗留创面范围为5.0 cm×3.5 cm～8.5 cm×6.5 cm。在病灶缘 1～3 cm 范围自深筋膜深面再次探查确认穿支血管并标记，以距离病灶缘最近、口径>0.5 mm 的穿支血管为皮瓣旋转点，根据创面大小和形状设计并切取自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣，皮瓣切取范围 8.0 cm×3.5 cm～12.5 cm×6.0 cm；皮瓣大桨修复创面，供区在皮瓣小桨辅助下直接关闭。

结果    术后1 例皮瓣远端部分坏死，经换药等对症处理后愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 5～24 个月，平均 10.2 个月。随访期间肿瘤无复发；皮瓣弹性、质地良好，未见明显臃肿及瘢痕增生，外观满意；髋、膝关节活动正常。

结论    大腿皮肤血供来源广泛，穿支血管丰富，以此为基础设计自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣操作简便，是修复大腿皮肤软组织恶性肿瘤扩大切除后中、小面积创面理想皮瓣。

大腿皮肤软组织恶性肿瘤由于呈侵袭性生长，边界不清，常规需扩大切除，遗留创面一般难以直接闭合，修复有一定难度。采用传统植皮和局部皮瓣修复存在一定不足，前者瘢痕增生明显、外形欠佳，后者常伴有蒂部臃肿，而且皮瓣远端有坏死风险^[1-2]。近年来，随着皮瓣技术的发展，带蒂穿支皮瓣在临床应用越来越广泛。有学者采用旋股外侧动脉等相对恒定的穿支螺旋桨皮瓣修复大腿创面，获得较好疗效^[3-5]。随着对穿支皮瓣血供解剖研究的深入及穿支定位技术的发展，Wei 等^[6]和 Mardini 等^[7]提出了“自由式穿支皮瓣”概念。根据术前穿支定位信息选择皮瓣供区，理论上只要找到可靠的穿支血管，逆行解剖血管蒂至合适长度和口径即可形成穿支皮瓣，无需关注源血管^[8-10]。由于大腿皮肤软组织恶性肿瘤切除后的创面位置不定，在病灶缘设计自由式穿支皮瓣修复是最佳选择。2016 年 12 月—2019 年 6 月，我们收治 12 例大腿皮肤软组织恶性肿瘤患者，经扩大切除后在病灶缘 1～3 cm 范围探查可用的穿支血管，并以此设计自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣修复创面，获得满意疗效。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 9 例，女 3 例；年龄 8～65 岁，中位数38.5 岁。皮肤基底细胞癌 3 例，鳞状细胞癌 7 例，纤维肉瘤 1 例，黑色素瘤 1 例。病程 5 个月～10年，中位数 7.5 年。肿瘤范围 2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm× 4.0 cm。其中，皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌患者皮肤表面偶有少许渗液，未见明显破溃，伴瘙痒不适，无触痛；纤维肉瘤患者为外院单纯切除术后1 个月，皮肤表面可见手术瘢痕，无其他不适；黑色素瘤患者无特殊不适。

1.2    手术方法

1.2.1    术前设计　根据皮肤活检结果标记扩大切除范围，其中纤维肉瘤和黑色素瘤距病灶缘 3.0 cm^[11-12]，鳞状细胞癌和皮肤基底细胞癌距病灶缘 0.6～1.0 cm^[13-14]。采用彩色多普勒超声于创面周围探测并标记至少 1 条穿支血管。一般选择离创面 1～3 cm、口径>0.5 mm、流速最大的穿支血管。以标记的穿支血管为旋转点，根据肿瘤切除后创面形状和大小初步设计自由穿支蒂螺旋桨皮瓣。将皮瓣设计为大桨和小桨，皮瓣旋转后大桨可以覆盖受区创面，供区创面经小桨覆盖后可直接闭合。

1.2.2    手术操作　蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻后，患者取仰卧位或侧卧位。除已在外院行切除术的纤维肉瘤患者外，其余患者根据术前标记切除范围，于深筋膜深面切除肿瘤。常规快速冰冻切片进一步明确诊断，同时确保切缘和基底面阴性。肿瘤扩大切除后遗留创面范围为 5.0 cm×3.5 cm～8.5 cm× 6.5 cm。

创面彻底止血后更换手术器械，重新消毒铺巾。根据术前穿支血管体表定位，自病灶缘于深筋膜深面探查确认穿支血管位置及是否可用。若穿支血管口径太小或存在变异，在病灶缘 1～3 cm 范围内重新探查可用穿支血管，并以此为旋转点调整皮瓣设计。本组 1 例左大腿近端外侧皮肤基底细胞癌患者，术中探查术前标记的 2 条穿支血管中， 1 条距病灶缘约 1.5 cm 的穿支血管口径<0.3 mm 不可用，另 1 条标记部位距病灶缘>3.0 cm 未予以探查；于深筋膜深面顺时针探查创面边缘，于创面前内侧距病灶缘约 0.5 cm 处发现 1 条口径> 0.5 mm 的穿支血管穿入皮肤，重新以此为旋转点设计皮瓣。1 例术前探测穿支血管缺如，术中于距病灶缘 1.5 cm 处探及 1 条粗大穿支血管，以此为旋转点设计皮瓣。其余 10 例术前定位的穿支血管在术中再次探查确认可用，维持原设计方案不变。本组采用旋股外侧动脉横支和降支穿支 5 例、股深动脉穿支 3 例、旋股内侧动脉穿支 2 例、股动脉穿支1 例、膝上外侧动脉穿支 1 例。

于皮瓣一侧切开皮肤和皮下组织，掀起皮瓣并再次确认标记的穿支血管位于皮瓣内，结扎并切断其他无需携带的穿支血管；于另一侧切开并完全掀起皮瓣，仅保留穿支蒂部与供区相连。本组皮瓣切取范围为 8.0 cm×3.5 cm～12.5 cm×6.0 cm。其中，3 例皮瓣旋转角度<120°，术中未解剖至源血管，保留部分穿支血管周围筋膜组织。9 例皮瓣旋转角度>120°，其中 2 例分离穿支血管蒂长度约2 cm，保留部分周围筋膜组织旋转覆盖创面血运良好，未裸化血管蒂；4 例于放大镜下彻底松解周围筋膜组织裸化血管蒂，分离穿支血管蒂部长度约

3 cm；3 例解剖至源血管，血管蒂长度约 3 cm^[15-16]。将皮瓣充分旋转后覆盖创面，再次确定穿支血管蒂无明显扭转、皮瓣血运良好后，创面彻底止血，依次关闭受区及供区创面。见图 1。

术毕，根据实际情况放置负压引流管或引流皮片。本组 7 例创面较深大，放置负压引流管 1 根；其余面积未超过 5 cm×5 cm 且表浅的创面，放置2～3 条引流皮片；无菌敷料覆盖包扎。

1.3    术后处理

术后患者取仰卧位或侧卧位，避免皮瓣蒂部受压；持续烤灯照射 7 d。术后给予预防感染、解痉、抗凝治疗。引流皮片或负压引流管于 1～2 d 后拔除，术后 14 d 拆线。观察切口愈合情况，皮瓣成活、弹性及外观，创面瘢痕及髋、膝关节活动度，以及随访期间有无肿瘤复发等。

本组 1 例右大腿鳞状细胞癌患者术后皮瓣远端部分坏死，经换药等对症处理后愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 5～24 个月，平均10.2 个月。随访期间肿瘤无复发；皮瓣弹性、质地良好，未见明显臃肿及瘢痕增生，外观满意；髋、膝关节活动正常。见图 2。

3.1    大腿自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣设计的解剖学基础

大腿皮肤血供来源广泛、皮肤穿支血管丰富，主要源动脉有股动脉、股深动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、膝上外侧动脉和膝降动脉等^[17]。这些源动脉于大腿发出丰富的穿支血管，每个穿支血管体呈树形分支，其口径逐渐变细并与周围邻近血管体的类似血管相连接形成血管网，这种口径逐渐减小而互相吻合的血管网被称为“choke 血管”^[18-19]。Choke 血管是血管体区之间的连接系统，经此 1 条源动脉就可跨过边界营养邻近皮肤区域。Cormack等^[20]将 1 条特定血管为蒂的皮肤区域分成解剖学供区、动力学供区（跨越 1 个 choke 血管）和潜在供区（跨越 2 个 choke 血管）。目前认为在穿支血管解剖学供区和动力学供区内切取皮瓣安全，若跨过2 个 choke 血管进入潜在供区则存在皮瓣部分坏死风险^[21]。

临床上由于肿瘤切除后创面位置可能发生变化，带蒂穿支皮瓣血供来源也会随之改变。通常应选择距离病灶缘 3 cm 内的穿支血管，因为如穿支血管距离太远，旋转后无效重叠部分太长，大大增加了对供区的损害。理论上，创面周围 3 cm 内任意1 条口径>0.5 mm 的穿支血管都可以用来设计穿支蒂螺旋桨皮瓣，但在实际工作中我们发现知名动脉的皮肤穿支血管往往更可靠，这些血管营养大腿约80% 皮肤，如股动脉、旋股内侧动脉、股深动脉和旋股外侧动脉。本组 12 例患者中，11 例采用了这些区域的穿支血管，其中旋股外侧动脉横支和降支穿支 5 例、股深动脉穿支 3 例、旋股内侧动脉穿支2 例、股动脉穿支 1 例。因此，设计大腿自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣时，可根据主干血管解剖学位置和分区，有序地在术前、术中探查穿支血管，一般优先探查知名血管供应区域。当术中无法探测到可用穿支血管时，由于皮下血管网丰富，可选择传统局部带蒂皮瓣。

3.2    大腿自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣优缺点

1991 年，Hyakusoku 等^[22]首次提出“螺旋桨皮瓣”概念。之后，在 2011 年东京穿支和螺旋桨皮瓣会议上，顾问小组对“螺旋桨皮瓣”概念达成共识，并根据血管蒂将其分为皮下蒂螺旋桨皮瓣、穿支蒂螺旋桨皮瓣和外增压螺旋桨皮瓣 3 类^[23]。Wei 等^[6]和 Mardini 等^[7]首次提出“自由式穿支皮瓣”概念，提出术中对术前探测的穿支血管进行逆向解剖后切取皮瓣修复头颈部缺损，临床应用 13 例均取得成功。本组结合“螺旋桨皮瓣”和“自由式穿支皮瓣”的概念，根据大腿肿瘤扩大切除后创面实际情况，设计与病灶缘邻近的自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣修复创面。

优点：① 皮瓣设计和切取自由，只要能在病灶缘 1～3 cm 内找到口径>0.5 mm 的穿支血管，就可以此为旋转点在大腿病灶缘邻近设计自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣。② 大腿皮肤血供来源广泛，穿支血管丰富，就近切取的自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣仅需动员创面周围皮肤软组织，即可修复中、小面积创面，切取皮瓣多包含在 1 个穿支血管体区内，无需跨过多个 choke 血管，血运可靠。③ 皮瓣质地、厚度与受区一致，细长的穿支血管蒂可以保证皮瓣在 0°～180° 范围任意旋转修复创面，大腿供区可以在皮瓣小桨辅助下直接闭合，修复后创面外观良好，真正做到供、受区兼顾。

缺点：① 大腿穿支血管位置存在变异，血管口径和血管蒂长度也难以预测，一定程度上增加了手术难度。目前彩色多普勒超声和 CT 血管造影是两种主要的穿支血管术前检测方法。CT 血管造影检查可以了解皮瓣穿支来源、起始位置，明确皮瓣旋转点位置、可用血管蒂长度等，判断皮瓣用于修复创面的可行性。但该检查需要应用造影剂，由专业技师行血管成像，而且检查以及数据处理耗时较彩色多普勒超声长，存在放射性，对造影剂过敏者也不能使用^[24]。本组 12 例患者术前常规采用彩色多普勒超声定位穿支血管，但术中探查显示 2 例与术前探查结果不符，术中重新探及可用穿支血管，并变更皮瓣设计。因此，建议对于有条件的医院和患者宜选择 CT 血管造影，以最大程度提高皮瓣成活率。② 大腿皮肤弹性较差，特别是靠近髋、膝部皮肤。对于较大面积创面，往往需要设计跨区穿支螺旋桨皮瓣，术后皮瓣大桨尖端容易出现坏死，而且供区需要植皮覆盖。本组 1 例患者皮瓣尖端可能跨越穿支体区，术后出现部分坏死。因此，对于较大面积创面，建议选择知名血管岛状皮瓣修复，如股前外侧动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣等。 

3.3    手术注意事项

① 术前必须明确肿瘤性质和扩大切除范围，术中皮肤恶性肿瘤扩大切除后常规送快速冰冻检查，确保切缘和深面均为阴性，否则需要再次扩大切除，直至切缘阴性。

② 皮瓣旋转角度取决于创面形状、大小和穿支血管皮肤穿出位置，对于旋转>120° 的自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣，往往需要分离较长的血管蒂，术中松解周围筋膜蒂组织并裸化穿支血管，必要时分离至源血管，这些操作均需在头戴放大镜或显微镜下操作，因此要求术者具备熟练的显微外科操作技术。此外，由于穿支血管在分离过程中会发生痉挛，且穿支血管包含穿支动、静脉并有筋膜组织包裹，故其口径术中评估较困难。术中可在 2.5 倍头戴放大镜下，在出肌间隔或肌肉表面分离小段穿支血管，并运用测量仪大致测量。

③ 皮瓣旋转覆盖创面后，需仔细检查并评估血管蒂部无明显扭转，尤其是旋转>120° 时，受区缝合固定后需观察 30 min 确定血运稳定。若持续或反复出现皮瓣血流障碍，需要将皮瓣放回原位并重新分离穿支血管蒂部至源血管，同时彻底松解卡压的筋膜组织，必要时切断并结扎源血管一端后再次覆盖创面。本组 1 例患者术后第 2 天皮瓣远端出现淤血、皮温降低，立即拆除所有缝线，血管蒂部应用罂粟碱 30 mg 后血流障碍缓解，皮瓣未放回原位，之后每日清洁换药，最终皮瓣远端部分坏死，经切痂及换药等对症处理后创面愈合。值得注意的是，该患者术中血管蒂分离长度为 1.5 cm，术中旋转 150° 后皮瓣血运良好，故术中未松解可能引起卡压的筋膜组织或继续分离获取更长的血管蒂，但术后出现血管蒂部分卡压，因此临床应注意此类患者。

④ 术中根据术前标记的穿支血管位置，自病灶缘再次探查确认穿支血管位置并可用，否则需重新探查可用穿支血管。本组 1 例患者术前探测穿支血管缺如，1 例患者术前标记 2 条穿支血管，但术中探查均不可用。这 2 例患者均在距离病灶缘3 cm 内直视下探及可用的穿支血管，以此为旋转点结合创面形状和大小重新设计皮瓣，通过逆向穿支血管解剖技术，由浅入深分离血管蒂，直至获得足够长度和口径的血管蒂。

综上述，大腿皮肤穿支血管丰富，血供来源广泛，以此为基础设计自由式穿支蒂螺旋桨皮瓣操作简单、切取方便，是修复大腿皮肤恶性肿瘤扩大切除后中、小面积创面的一种理想选择。

本文封面图片来源于网络，侵删