腋窝入路腔镜下乳腺癌根治假体结合补片在一期乳房重建中的应用

目的    介绍腋窝入路腔镜下乳腺癌根治假体结合补片一期乳房重建术的手术方法及效果。

方法    回顾分析 2020 年 10 月—2021 年 2 月采用腋窝入路腔镜下乳腺癌根治假体结合补片一期乳房重建的 15 例女性患者临床资料。年龄 32～52 岁，平均 43 岁。术前临床分期：0 期 3 例，Ⅰ期 3 例，Ⅱ期 9 例。肿瘤均为单发，最大径 0.7～3.2 cm，平均 2.2 cm；肿瘤距离乳头 2～6 cm，平均 3.6 cm。术前及术后 1、3 个月采用 BREAST-Q评分量表从乳房满意度、性满意度、胸部功能及心理社会健康方面评价疗效。

结果    术后切口均Ⅰ期愈合；出现乳房皮肤轻度缺血 1 例、皮下积液 1 例，均未出现切口并发症、皮下气肿、乳房内血肿形成、感染、乳头乳晕表皮层坏死、皮瓣坏死、假体和/或补片取出。患者均获随访，随访时间 1.5～5.0 个月，平均 3.2 个月。随访期间未发现肿瘤复发或转移。与术前相比，术后 1 个月乳房及性满意度、胸部功能、心理社会健康评分降低（P<0.05），但术后 3 个月乳房满意度、胸部功能评分差异已无统计学意义（P>0.05），性满意度、心理社会健康评分差异仍有统计学意义（P<0.05）。

结论    该术式创伤小、并发症少、术后恢复快、手术时间短、重建乳房外观较好，可获得满意疗效。

乳腺腔镜重建术以切口小且隐蔽、创伤小、恢复时间短^[1-2]并可达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果^[3-4]等优势，逐渐在临床推广应用。由于切取背阔肌创伤较大，多数患者选择假体联合钛网补片重建乳房。我们在前期单纯腔镜假体重建基础上，采用自创的牵引线降落伞补片缝合法从腋窝切口缝合补片，于 2020 年 10 月—2021 年 2 月采用此术式对 15 例乳房轻中度下垂的乳腺癌患者行乳房重建，获得了较满意效果。报告如下。

1.1    一般资料

本组均为女性患者，年龄 32～52 岁，平均 43岁。身体质量指数 18.4～25.1 kg/m²，平均 21.4 kg/m²。合并 2 型糖尿病 1 例。术前均行病理检查证实为乳腺癌；乳房皮肤及胸大肌筋膜无浸润，无远处转移。术前临床分期：0 期 3 例，Ⅰ期 3 例，Ⅱ期9 例。病程 3～45 d，平均 30 d。肿瘤均为单发，位  于左侧 7 例，右侧 8 例。最大径 0.7～3.2 cm，平均2.2 cm；肿瘤距离乳头 2～6 cm，平均 3.6 cm。乳房均为轻中度下垂型，患者有较强美容需求。

1.2    手术方法

1.2.1    手术切口设计　患者自然站立，画出两侧乳房下皱襞、内侧及外侧实性轮廓标记线，在腋窝顶胸大肌后缘沿腋窝皮肤横纹皱褶画 5～6 cm 长横弧形切口线。

1.2.2    手术方法　① 前哨淋巴结活检术。本组5 例病理检查结果为阳性，其中淋巴结转移 1 枚3 例、转移 2 枚 2 例，行腋窝淋巴结清扫；10 例病理检查结果为阴性则不清扫腋窝淋巴结。② 游离假体腔并切断胸大肌：经腋窝切口，直视下游离胸大肌深面胸小肌浅面约 5 cm×5 cm 范围。腋窝切口上切口保护套并以 7 号乳胶手套封闭，将3 个 Trocar（2 个 5 mm 及 1 个 10 mm）插入剪开的7 号乳胶手套第 1、3 和 5 指孔并以丝线固定，从第3 指 Trocar 置入腔镜，从第 1 或 5 指 Trocar 置入电凝钩，充入 CO₂，设置压力为 1.596 kPa、流量 20～40 L/min。用电凝钩游离胸大肌后方疏松结缔组织（图 1a），上至锁骨下，内至胸骨旁，再沿下皱襞用超声刀离断胸大肌下份及内下份在胸壁的附着点，同时游离部分前锯肌表面筋膜至外侧轮廓。③ 游离乳腺后间隙：经腋窝切口，直视下游离胸大肌浅面约 5 cm×5 cm 范围。同上法构建气腔，以抓钳和电钩离断胸大肌与腺体间的纤维结缔组织（图 1b）。④ 游离腺体浅层：直视下从腋窝切口沿皮下脂肪浅层，以电刀游离患乳外上、部分内上、外下腺体表面直至乳头深面，切取乳头深面组织 2 块，分别送术中、术后病理检查。再次使用腔镜设备，在患侧乳晕外上边缘作一长约 5 mm切口（华西一号孔），将电刀插入此孔（图 1c），再次于腔镜下分离皮下脂肪浅层与腺体，取出患侧腺体（图 1d），充分冲洗创腔后（图 2a）安置引流管 1 根。⑤ 牵引线降落伞补片缝合法及假体植入：先于体外确定补片折叠位置，并在对应乳腺的内下方、正下方（6 点处）、外下方用 3-0 可吸收线将折叠好的补片双层边缘缝合打结，此三线为下牵引线。在对应打结处将折叠到假体后方的补片以 3 根 1-0 丝线套住（此为回牵引线，不能打结）（图 2b）。最后，在补片上缘与胸大肌缝合的起点处以 3-0 可吸收线缝合打结（此为缝合线）（图 2c）。再从腋窝切口分别于乳腺的内下方、正下方（6 点处）、外下方将 3 根下牵引线缝出皮外，通过牵拉这 3 条线使补片像降落伞一样降入创腔并牵拉固定，同时在直视下用缝合针先于内侧皮下起点处固定 1 针，连续缝合补片上缘、胸大肌下缘及外侧缘并打结固定（图 2d）。经腋窝切口将假体植入患侧胸大肌及补片的深面和 3 根回牵引线浅面之间的间隙，牵拉回牵引线以确保折叠部分补片包绕假体深面，然后抽出 3 根回牵引线，用止血钳调整假体外侧补片，使其平整覆盖于假体上。最后紧贴皮肤剪断 3 根下牵引线（图 2e），补片及假体植入完毕（图 2f）。⑥ 本组 1 例乳头断端术中冰冻病理检查示导管上皮非典型增生，遂行乳头切除及即刻乳头再造。

1.3    术后处理及疗效评价标准

术后手术部位适当加压包扎，肩关节制动；避免压迫皮肤和乳头。连续 3 次引流量<30 mL/24 h且皮瓣贴附良好时可拔除引流管。术后 1～2 周患侧肩关节勿过度抬伸活动，拆线后逐步加强患侧上肢功能锻炼。术后保持半卧位以利乳房塑形，佩戴乳房重建胸衣 3 个月。5 例行腋窝淋巴结清扫者术后均行乳房及腋窝区域放疗。根据术后病理及免疫组织化学检查结果制定后续治疗方案。

术前及术后 1、3 个月采用 BREAST-Q 评分量表^[5]从乳房满意度、性满意度、胸部功能及心理社会健康方面评价疗效。

1.4    统计学方法

采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术后与术前比较采用单因素重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用 Green-house-Geisser 法进行校正；检验水准α=0.05。

术后病理检查示：浸润性导管癌 10 例，导管内癌2 例，小叶原位癌 1 例，黏液腺癌 1 例，浸润性小叶癌1 例。本组手术时间 2.6～3.4 h，平均 3.0 h；术后切口均Ⅰ期愈合。术后 1 例出现乳房皮肤轻度缺血，未做特殊处理，1 个月后乳房皮肤颜色转为正常；1 例出现皮下积液，彩超引导下空针穿刺抽吸后好转。均未出现切口并发症、皮下气肿、乳房内血肿形成、感染、乳头乳晕表皮层坏死、皮瓣坏死、假体和/或补片取出等不良情况。患者均获随访，随访时间 1.5～5.0 个月，平均 3.2 个月。随访期间未发现肿瘤复发或转移；1 例乳头再造患者目前再造乳头存活较好。与术前相比，术后 1 个月 BREAST-Q评分量表中的乳房满意度、性满意度、胸部功能及心理社会健康评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；但术后 3 个月乳房满意度、胸部功能评分差异已无统计学意义（P>0.05），性满意度、心理社会健康评分差异仍有统计学意义（P<0.05）。在随访时间超过 3 个月的 6 例患者中，有 3 例患者术后 3 个月时乳房满意度评分超过术前评分。见表1、图 3。

本术式适应证为：① 术前组织病理学检查明确诊断为乳腺癌，临床分期为 0～Ⅱ期，以及Ⅲ期乳腺癌经新辅助化疗降期后可行皮下单纯切除术者；② 非炎性乳腺癌、乳腺湿疹样癌者；③ 通过影像学检查确定肿瘤仅局限于腺体内，未侵犯皮肤及胸大肌筋膜，腋窝淋巴结未见融合，未发现远处转移者；④ 原发肿瘤为多发病灶，或有放疗禁忌相关疾病（如系统性红斑狼疮）而不适宜行保乳术者；⑤ 拒绝保乳术及放疗，且有美容需求者。

通过腔镜和机器人行乳房重建可以在隐蔽部位设计切口，重建乳房无瘢痕，美容效果较好。然而以机器人重建乳房价格昂贵且学习周期长，难以广泛应用^[6]；常规腔镜重建术手术时间长，并发症发生率及患者经济负担也相应增加。本术式仅需常规腔镜设备，采用逆序法进行分离，更符合无瘤原则，且对肌肉、组织的牵扯挤压明显减少，结合华西一号孔和牵引线降落伞补片缝合法，重建乳房获得了较满意的下垂度和逼真感。经过本团队的探索与总结，总手术时间已由原来 7～10 h 缩短至2～3 h。

综上述，本术式融合美观性、安全性、可操作性、普及性于一体，在符合适应证的患者中有广阔应用前景。但本研究病例数较少，缺少对照，且随访时间短，有待增加病例数及延长随访时间进一步验证手术效果。

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