指南与共识 | 术后恶心呕吐防治专家共识(2020版)

2021
08/13

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古麻今醉
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防治PONV原则。






 

术后恶心呕吐防治专家共识


王英伟 王国林 田玉科(共同负责人) 吴新民 吴震 罗爱伦 俞卫锋 徐建国 黄宇光(共同负责人) 裴丽坚(执笔人)薛张纲


 
一、 术后恶心呕吐的发生率及不良影响  

 

 

术后恶心呕吐(PONV)在一般外科手术患者中发生率为30%,在高危患者中高达80%。PONV多发生在手术后24h~48h,少数可持续至术后3~5天。

PONV可能导致患者经历不同程度的痛苦,包括水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎等,从而降低患者的满意度,延长住院时间并增加医疗费用。


 

二、PONV的危险因素


 

 

1、患者因素 女性、PONV和/或晕动病史、非吸烟、年龄小于50岁。儿童发生PONV的危险因素包括年龄3岁及以上、POV/PONV/晕动病史、POV/PONV家族史、青春期后女性;行斜视手术、腺扁桃体切除术或耳整形术,手术时间30分钟及以上、术中使用吸入麻醉药、抗胆碱能药;术后使用长效阿片类药物。

2、麻醉因素 吸入麻醉药如氧化亚氮引起的PONV风险增加取决于持续时间。术后阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮和曲马多等也增加PONV的发生率。容量不足增加PONV发生率。丙泊酚TIVA、多模式镇痛及区域阻滞麻醉、阿片类药物用量减少等可降低PONV发生率。加速康复策略提出,午夜后禁食可能会增加PONV风险。

3、手术因素 手术时间长(大于3h)与PONV风险升高相关。腹腔镜手术、减重手术、妇科手术及胆囊切除术等手术类型的PONV发生率较高。

Apfel依据成人PONV的4种主要危险因素:女性、非吸烟、PONV和/或晕动病史和术后使用阿片类药物,设计了简易的成人PONV风险度评分法:每个因素为1分,评分为0、1、2、3和 4分者,发生PONV的风险性分别为10%、20%、40%、60%和80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PDNV)的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有恶心史,评分为0、1、2、3、4和5分者,发生PDNV的风险性分别10%、20%、30%、50%、60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间≥30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0、1、2、3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%、10%、30%、50%和70%。


 

三、PONV评分


 

 

视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度)。


 

四、PONV的发生机制


 

 

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。


 

五、抗呕吐药的分类


 

 

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为:①作用在皮层:苯二氮卓类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼)、NK-1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗多巴胺能药(氨磺必利)、抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺);⑤其他:皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。

1、抗多巴胺能药 氨磺必利为多巴胺D2和D3受体拮抗剂,是一种口服抗精神病药。在已予非抗多巴胺能药物预防PONV的患者中,氨磺必利10 mg相较于安慰剂治疗PONV更有效。诱导前予氨磺必利5 mg可预防术后恶心呕吐。

2、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV, 副作用是口干和视力模糊。

3、抗组胺药 组胺受体可分为H1、H2和 H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是l mg/kg静注。异丙嗪可有效治疗PONV,6.25 mg剂量即有效,且镇静作用小。

4、丁酰苯类 小剂量氟哌利多(0.625~1.25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框(black box)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV是安全的,在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10~15μg/ kg),也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险,如镇静和锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童,剂量大于50~75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用,可在诱导后或手术结束前给药,副作用包括QT延长,类似5-HT3受体拮抗药。

5、糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。诱导前甲强龙40 mg IV可预防术后恶心呕吐。

6、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松 8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。

7、5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞),1%~2% 存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防,特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量,如果无效应试用另一类药物。研究表明,所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼(0.l mg)复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%~97%和24h内83%~87%的优良效果。昂丹司琼与4-8 mg地塞米松和氟哌啶醇的疗效类似。0.3 mg IV雷莫司琼或150 mg IV福沙匹坦,疗效都优于昂丹司琼。

昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg,其副作用为:头痛(5%~27%),腹泻(<1%~16%), 便秘(<1%~9%),发热(<1%~8%),不适或疲乏 (0%~13%),肝酶增高(1%~5%)。

托烷司琼阻断5-HT3受体,该药结构主环最接近5-HT,更具特异性。本药半衰期长(8~12h,昂丹司琼3h,格拉司琼3.1~5.9h),有口服制剂。

帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT3受体拮抗药,半衰期长达40h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比,帕洛诺司琼的结构类似于5-HT,更易于与5-HT3受体结合。研究表明,0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生,其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢,临床剂量不受年龄、肝肾功能影响,对QT间期无明显影响。

8、NK-1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性,对NK-2和NK-3受体亲和性很低,对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前l~3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。诱导前予卡索匹坦150 mg口服也可预防术后恶心呕吐。

9、麻醉药 小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用,但作用时间短暂。研究表明,手术结束前 30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。

10、联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物。此外,由于采用最低有效剂量,每种药物的副作用发生率也减少。推荐联合用药预防PONV,例如5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、帕洛诺司琼)+地塞米松,5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、帕洛诺司琼)+阿瑞匹坦,阿瑞匹坦+地塞米松,5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、帕洛诺司琼)+氟哌利多,昂丹司琼+氟哌啶醇,昂丹司琼+倍他司汀,雷莫司琼+加巴喷丁,地塞米松+氟哌啶醇,氨磺必利+1种非多巴胺能止吐药,地塞米松+茶苯海明。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。

11、穴位刺激 穴位刺激疗法可能通过增加体内β-内啡肽的释放,激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-HT3的传递,以及抑制迷走神经和胃酸的分泌,以防治PONV。穴位刺激可分为有创刺激和无创刺激,有创刺激包括针刺、电针、穴位注射、疤痕灸与埋线等,无创刺激包括穴位按压、经皮电刺激、间接灸、超激光照射等。针灸穴位可选择内关穴(P6穴位),内关穴与双侧合谷、足三里、和三阴交等穴位组合,以及耳穴贴压刺激法。穴位药物注射可用于小儿等难于或不适合留置针刺的患者。例如,小儿内关穴注射50 %的葡萄糖0.2 ml防治PONV的效果与氟哌利多10μg/ kg相当。

12、其他 术前予加巴喷丁可减少腹部手术患者的PONV。催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。


 

六、防治PONV原则


 

 

1、一般原则 应确定患者发生PONV的风险,对中危以上患者应给予有效的药物预防。

去除基础病因,包括适当术前禁食(不少于6h);对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。

PONV高危患者的麻醉选择包括:麻醉方式方面,硬膜外麻醉、连续局麻药伤口浸润、丙泊酚静脉麻醉有利于减少PONV。麻醉药方面,切皮前予右美托咪定可降低PONV的发生率,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神经肌肉阻滞剂;术后使用非甾体抗炎药(NSAIDs)镇痛。NSAIDs可显著降低PONV风险,但非选择性NSAIDs可能与胃肠道手术吻合口瘘相关,应谨慎使用。

2、选择抗呕吐药物及给药时间 PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。

不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者,不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。

预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前l~3h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;东莨菪碱贴剂应在手术前晩上或手术开始前2~4h给予。

3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗。患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时,首先应进行床旁检査以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后,可开始止吐治疗。

如果患者没有预防性用药,第一次出现 PONV时,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.lmg和托烷司琼0.5mg。也可给予地塞米松 2~4mg,氟哌利多0.625mg,或异丙嗪6.25~12.5mg。患者在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg治疗。

如果已预防性用药,则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后患者仍发生 PONV,则在用药6h内不应重复使用这三种药物,应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生,可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。

4、中西医结合防治 联用止吐药和经皮穴位电刺激或针灸与单用一种方法相比,能进一步降低恶心呕吐的发生率,且减少止吐药副作用的发生率。



 
 

 

参考文献

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......

来源:中华麻醉在线 
版权归中华医学会麻醉学分会所有
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关键词:
PONV,地塞米松,呕吐,防治,预防

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