指南与共识 | 麻醉科质量控制专家共识（2020版）

共识要求的层级表述：①高度推荐：为确保患者安全的最低要求标准，任一医疗机构的麻醉科均应达到该要求；②推荐：尽可能创造条件满足，尤其是三级医疗机构麻醉科；③建议：是相对较高层级的要求，为大型医院麻醉科应该达到的标准。

一、基本要求

（一）总体要求

（二）人员要求

（三）设备设施及耗材管理要求

1.设备设施管理

①麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的日常质控、检查、保养、报修和消毒（高度推荐）。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容（推荐）。

②所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用（高度推荐）。

③按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。制定设备出现突发故障时的应急预案和措施，确保患者安全（高度推荐）。

2.设备配备（表1）

表1：麻醉科不同场所设备配备及其推荐等级

表1注：A 高度推荐；B 推荐；C 建议

（四）麻醉药品管理

二、麻醉科制度与规范建设

（一）麻醉科制度

（二）麻醉科技术规范

1.麻醉科应制定相关操作的技术规范和管理规定（高度推荐）。

2.建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录（推荐）。

3.各级人员应遵循技术规范的原则开展相关临床工作（高度推荐）。

4.不断完善各项技术操作和临床管理规范（高度推荐）。

（三）麻醉科流程管理

对于涉及麻醉安全隐患的重点环节要特殊管理和控制，降低麻醉风险，保证患者安全。

四、麻醉前质量控制

1.麻醉安排

2.麻醉前评估

①术前对患者情况及手术风险进行评估（高度推荐），对患者全身情况和麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，预判麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，并填写术前访视评估记录（高度推荐）。

②急诊手术患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间（高度推荐）。

③非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期（推荐）。

④对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论（推荐）。

⑤麻醉科医师应与患者或家属充分沟通（高度推荐）。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食禁水的时间等（高度推荐）。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历（高度推荐）。

3.上报及讨论制度（高度推荐）

①术前访视患者时，如由住院医师完成或评估时发现患者有特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报，以得到指导和帮助。

③ 发现患者术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目时，

麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。

③对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织相关科室共同进行术前讨论。

4.麻醉前准备

①麻醉方案准备（高度推荐）

根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并结合患者意愿，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案，并告知风险。

②患者准备（高度推荐）

根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立有效静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。

④ 麻醉药品与相关物品准备（推荐）

配制好的注射用药物应有正确、醒目的标签标注药品名称、浓度等，并集中放好，急救药品应备好另放。麻醉前准备好相关耗材和用品（高度推荐）。

⑤ 麻醉设备准备（高度推荐）

麻醉实施前均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器及吸痰管。

⑥ 手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程（高度推

荐）

建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。

五、麻醉过程中质量控制

六、麻醉后质量控制

（一）麻醉恢复场所的选择

1.所有患者麻醉结束后均应在适当场所进行恢复（高度推荐）。

2.危重患者、生命体征不平稳或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至ICU（推荐）。

3.大多数患者麻醉后应在PACU进行恢复（高度推荐）。

4.部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察（推荐）。

（二）PACU管理工作要求

1.按照相应要求配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士（推荐），并实行主治医师负责制。

2.建立健全PACU各项规章制度；制定患者转入、转出标准与流程（高度推荐）。

3.由麻醉科医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估（推荐）。

4.PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。如需专科医师协助，可根据情况通知手术医师或请专科医师会诊（高度推荐）。

5.符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，日间手术由陪护人员陪同离院（推荐）。

6.记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存（高度推荐）。

（三）患者转入ICU要求（推荐）

（四）术后随访（推荐）

1.麻醉科医师应常规对住院患者进行术后随访。

2.术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果与不良反应，以及麻醉相关并发症。

3.术后出现麻醉并发症应及时有效处理，并执行上报制度。

4.填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。

（五）术后镇痛管理

七、麻醉医疗交接管理（高度推荐）

主管麻醉的医师将患者的麻醉实施、管理和责任转交给另一位具有同等及以上资质的麻醉科医师时，所有关于患者病史、麻醉方案、麻醉实施情况、患者的特殊情况、用药、现阶段患者状况、计划预案等交接信息均应完整、有效，以确保医疗安全的连续性和有效性。

八、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件

1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程（高度推荐）。

2.建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（建议）。

3.麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%（高度推荐）。

4.需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定相应的防范措施（建议）。

九、院感防控管理

1.严格按照医疗机构院感防控要求制定麻醉科相关制度和流程（高度推荐）。

2.麻醉医护人员应严格执行手卫生制度（高度推荐）。

3.严格执行一次性耗材使用管理制度（高度推荐）。

4.严格执行麻醉机/呼吸机内部消毒制度（推荐）。

5.纤维支气管镜或电子软镜使用后清洗消毒，执行中华人民共和国卫生行业标准WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（高度推荐）。

十、建立质量控制和改进管理制度

1.建立质量数据库，设立若干质量监控指标，定期开展质量评估，实施持续质量改进（推荐）。

2.科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范（推荐）。

3.应遵循PDCA的质量改进工作程序（推荐）。

4.科室每年至少要完成1项持续质量改进项目（建议）。

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