类固醇减少对谵妄的影响:髋部骨折患者术前使用地塞米松的可行性试验

2021
08/13

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古麻今醉
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  这项研究表明,给予高于止吐药剂量的类固醇可能通过降低术后谵妄的严重程度和发生率而有益于接受髋部骨折手术的患者。


 

   神经炎症在髋部骨折术后谵妄的发病机制中可能具有重要作用。研究表明类固醇在减少术后谵妄中的潜在作用;然而,术前大剂量地塞米松在这一特定人群中的潜在疗效和安全性在很大程度上是未知的。考虑到多学科团队的参与和手术的紧急性,进行这样的研究可能具有挑战性。本研究的目的是评估髋部骨折入院后尽早给予地塞米松的可行性和有效性。结果发表在2021年8月的Anaesthesia杂志。

方法

   这项单中心、随机、双盲、安慰剂对照研究随机分配79例接受髋部骨折手术的参与者到术前给予地塞米松20 mg的试验组或安慰剂组中。记录试验资格和招募率、干预时机和不良事件。使用4AT谵妄筛查工具和记忆性谵妄评估量表评估术后谵妄的发生率和严重程度。还评估了术后疼痛、住院时间和死亡率。

结果

   研究对象纳入的符合率为178/527 (34%),符合条件的患者中有57/178 (32%)是在没有研究人员的情况下(例如下班后、周末、公共假日)出现在医院的。纳入标准主要受到伦理限制(不纳入认知障碍患者)和缺乏周末工作人员的限制。从急诊科入院到给药的中位(IQR[范围])时间为13.3(5.9–17.6[1.8–139.6])h。谵妄严重程度评分组间存在显著差异,地塞米松组较轻:安慰剂组中位数(IQR[范围])5(3–6[3–7])对9(6–13[5–14]),优势效应大小的概率为0.89,P= 0.010。组间谵妄发生率无差异:地塞米松组为6/40 (15%),安慰剂组为9/39 (23%),相对风险(95%置信区间)为0.65(0.22–1.65),P = 0.360。未来可以进行一项更大规模的随机对照试验,理想情况下,应该包括现有认知障碍患者,每周7天的覆盖和多中心研究设计。
表1 患者结局
表2 严重不良事件和不良事件

结论

   研究表明,给予高于止吐剂量的类固醇可能通过降低术后谵妄的严重程度和发生率而对接受髋部骨折手术的患者产生益处。  

麻海新知的述评

   这项研究的发现强调了关于进行一项更大的随机对照试验的可行性,该试验研究了单次大剂量地塞米松在减少髋部骨折修复术后谵妄中的应用效果。一项大规模、多中心的研究是可行的,但之前需解决后勤、法律、伦理等问题。术前存在的认知障碍在老年髋部骨折患者中较为常见,本研究无法招募有严重认知障碍的患者,但这组患者代表了髋部骨折人群的很大一部分,并且可能具有最大的潜在益处,因为先前存在的痴呆是术后谵妄的主要危险因素。  

   地塞米松显著降低了出现症状的患者术后谵妄的严重程度。然而,本研究发现两组之间术后谵妄的发生率没有显著差异。这些发现与Clemmesen等所报道的结果形成对比,Clemmesen等研究显示术后谵妄发生率显著降低,类固醇组更为明显,而类固醇的使用对降低术后谵妄严重程度没有影响。这两项研究有很大的不同。首先,Clemmesen等研究中使用125mg甲基强的松龙,本研究中类固醇使用剂量为地塞米松20mg。虽然给药剂量略低(20mg地塞米松约等于100mg甲基强的松龙),但这可能被地塞米松相对于甲基强的松龙更长的生物半衰期和更高的抗炎活性所抵消。第二,目前的研究将术后谵妄严重程度的测试限于有症状的参与者(如4AT所确定的),而不是Clemmesen等所研究的对象,他们测量了所有参与者的严重程度,而未考虑是否诊断为谵妄。疼痛、住院时间或死亡率无差异等次要结果的报道与先前的研究一致。

   虽然没有统计学意义,但与安慰剂组相比,地塞米松组观察到更高的感染相关事件。目前没有证据表明术前给予单剂量类固醇会增加伤口感染。然而,这些研究集中在术后最长3d的时间。相比之下,本研究评估了整个住院期间的并发症发生率(中位数为16d),以及术后3个月内的再入院率。一项对近4000例髋部骨折患者的研究发现,2.3%的患者出现了手术部位感染。深部伤口感染的诊断发生在术后2~84d之间。因此,需要更长的随访期才能可靠地发现感染。这应该在未来的研究中进一步评估,因为这是一个重要的临床问题。

   这项研究表明,给予高于止吐药剂量的类固醇可能通过降低术后谵妄的严重程度和发生率而有益于接受髋部骨折手术的患者。为了进行全面的、适当的临床试验,未来研究需要纳入认知障碍患者,因为这些患者最有可能受益。研究者还建议每天2次对患者进行正式的谵妄评估,以确保准确记录术后谵妄的发生率和严重程度。

(编译:王春;述评:杨涛)

(仅供医学专业人士参考)
原始文献:M T Kluger, M Skarin, JCollier, D A Rice, P J McNair, M Y Seow, M J Connolly. Steroids to reduce theimpact on delirium (STRIDE): a double-blind, randomised, placebo-controlledfeasibility trial of pre-operative dexamethasone in people with hip fracture. Anaesthesia.2021 Aug;76(8):1031-1041. doi: 10.1111/anae.15465.  

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关键词:
地塞米松,类固醇,谵妄,骨折,剂量

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