左旋布比卡因用于头皮区域阻滞对幕上开颅术血流动力学稳定性的影响和术中、术后阿片类药物消耗的一项随机对照试验

2021
08/13

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古麻今醉
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随着加速康复外科的快速发展,头皮神经阻滞(scalp block, SB)技术在神经外科手术的运用因其具有良好的优势而日益受到多数麻醉医师的青睐,既往循证医学的证据也提示SNB镇痛效果优于传统的静脉自控镇痛,能够改善神经外科患者术后疼痛评分,麻醉医师似乎也已形成共识,与本文得出结论相似。


 

引言

 
钻孔,切皮、骨瓣和硬脑膜是幕上开颅术中最强烈的伤害性刺激。这些刺激即使在深度麻醉下也可能会导致血压升高。血压升高可引起颅内压突然升高,并对脑灌注有潜在的不良影响,还会引起术中出血难止。而术后疼痛也可造成同样的后果。因此,围手术期减轻疼痛是维持血流动力学稳定的基石。  
多模式镇痛可提升止痛效果并减少使用阿片类药物不良反应。头皮浸润麻醉或头皮区域阻滞(scalp block, SB)可减少开颅期间手术刺激对血流动力学的影响,并可用于术后疼痛治疗。在麻醉实施过程中,SB需要在皮下多个部位注射局麻药,而这些部位血运丰富。低毒性的局麻药(如左旋布比卡因)被认为是这类麻醉方式的首选药物。本研究主要评估了左旋布比卡因用于幕上开颅术患者头皮区域阻滞对血流动力学的影响。患者心率、术中和术后阿片类药物消耗和药物对术后疼痛的影响是评估的次要指标。  
方法    
本研究采用前瞻性、随机、对照、盲法方法进行。研究得到当地伦理委员会同意。  
患者分组    
纳入条件包括:择期幕上颅内手术全麻患者;ASA 分级I、II、III;手术在卧位进行手术;预计手术时间在90 - 360分钟。  
排除标准包括:患者拒绝该麻醉方式;SB的禁忌症,对已知药物过敏或局部感染。其他排除标准还包括其他重要脏器功能紊乱等(见图1)。  
 
    1.   患者入组、分组、随访、数据分析流程图。     CO   组,对照组   ;SB   组,干预组)  
麻醉方案    
所有患者在全麻诱导前至少90分钟口服药物:羟嗪(hydroxyzine)50 mg,阿普唑仑0.5 mg,阿托品0.5mg。患者进行常规麻醉监护及脑电图的状态熵监测(SE, state entropy of the electroencephalogram)。麻醉诱导后通过桡动脉或肱动脉进行持续有创血压监测。麻醉使用瑞芬太尼和丙泊酚运用靶控输注系统诱导和维持。静脉单次给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行肌松维持。循环基线值设置为头皮阻滞前SB开始前3分钟。术中出现的低血压和心动过缓可应用麻黄碱和阿托品进行治疗。在术后皮肤闭合前,每位患者静脉注射1 g对乙酰氨基酚预防术后疼痛。术后患者配备了自控镇痛(PCA)装置(药物:吗啡;自控参数:0.5 mg为负荷量,5分钟不应期,25mg/4 h最大剂量)。  
头皮区域阻滞    
患者全麻稳定后行头皮区域神经阻滞。(药品由护士根据随机号配置。)SB组:0.33%左旋布比卡因30ml(10ml生理盐水加20ml 0.5%左布比卡因)。CO组:生理盐水30ml。进针点包括:(1)双侧眶上神经和滑车上神经 (2X 2ml);(2)双侧耳颞神经 (2X2ml);(3) 耳大神经的耳后分支 (2X2ml);(4)颧颞神经 (2X2ml);(5)枕大、枕小、第三枕神经(2X7ml)。阻滞完成到开颅之前至少有20分钟间隔。  
记录时点,统计方式    
记录内容包括:血压、心率、丙泊酚/瑞芬太尼效应部位浓度、脑电图的状态熵在上伤害刺激发生时的数值。记录术后1、3、6、24、48小时,采用视觉模拟评 (VAS)对疼痛强度进行评估。记录异丙酚(mg/kg /min)和瑞芬太尼(g/kg/min)的总消耗量,神经阻滞到骨针固定之间的时间(分钟),以及手术总时间(从麻醉诱导开始到拔管,分钟)。      
结论  
1.病例特征(见表1)    
 
  1.CO   组和   SB   组患者基本情况比  
   
2.血流动力学    
与SB组相比CO组中钻孔和切皮在各时点与MAP相关性显著升高。在钻孔时,CO组整体MAP高于SB组,随着时间的推移没有显著变化。这种差异在切硬脑膜时两组没有差别。CO组HR略有升高,但对比同时点SB组显著增高。  
3.药物用量    
SP时,CO组丙泊酚效应室浓度(MD = 0.3 µg/mL)明显高于SB组。在切皮、开颅、切硬脑膜等时点,CO组的丙泊酚总体上显著高于SB组(MD=0.2 ~0.3 µg/mL)。CO组和SB比,所有有害事件需要的瑞芬太尼的剂量都更高。(见图2)。CO组丙泊酚和瑞芬太尼的总消耗量均明显高于SB组。      
4.脑电图的状态熵SE(state entropy of the electroencephalogram)监测    
在钻孔和切皮期间,CO组明显高于SB组,但这种差异没有临床相关性。钻孔、切硬脑膜时,两组间脑电数值差异无统计学意义。  
5.血管活性药    
仅7例患者给予麻黄碱6mg, CO组3例,SB组4例。尼卡地平 1 mg 4例,CO组3例,SB组1例。  
6.术后疼痛及吗啡用量    
术后CO组VAS评分整体高于SB组。术后48H内CO组吗啡累积消耗量显著高于明显高于SB组。      
 
 
 
图2 重点关注事件在术中变化情况(A. 术中血流动力学参数MAP和HR;   B.丙泊酚和瑞芬太尼效应室浓度;   C.脑电图的状态熵)  
 
讨论    
本研究的主要发现全麻联合区域神经阻滞在择期幕上开颅术中可以维持良好的术中血流动力学,减少全麻药物的消耗,并可缓解术后48小时内的疼痛。控制伤害性刺激对血流动力学影响的策略通常包括:增加阿片类药物和/或镇静药物浓度来加深麻醉,或使用血管活性药物来实现。而这类方法常易引起麻醉过深,血压过低,心动过缓等不良事件。在本实验中,两组中血流动力学都较为稳定,可见SB可作为全麻控制“高”血流动力学状态的有效手段。本研究中关注了潜在不良事件颅骨钻孔和切皮,在这两组事件中丙泊酚和瑞芬太尼用量在CO组中都增加。在两组组中,开颅和切硬脑膜过程中,不需要额外的增加麻醉药物浓度,但总体而言CO组的药物用量明显高于SB组。这可能是因为当手术开始时,开颅和切硬脑膜并没有增加相关的伤害性刺激强度。CO组MAP、HR均较高,但血流动力学波动控制在可接受范围。因此,以上结果得出结论:镇静程度相当的情况下,SB可以提供有效的镇痛和血流动力学稳定状态,并且减少了麻醉药物的用量。与丙泊酚相比,瑞芬太尼需要量减少。  
SB对术后也有益。SB组术后前48小时疼痛评分降低(2-3个单位),吗啡消耗量较低(减少12 mg)。在术后只应用了对乙酰氨基酚来预防使用瑞芬太尼可能带来的停药即刻疼痛。CO组术后即刻疼痛评分为5,对应中等疼痛。可见,单独使用对乙酰氨基酚可导致中度术后即刻疼痛,SB和对乙酰氨基酚在不需要其他药物治疗的情况下可提供更好的疼痛评分。研究中发现,虽然左旋布比卡因的代谢时间大约为6h,但在术后48h内SB都提供了良好的镇痛作用,这是此前未有报道的。这种长期效应可能与痛觉预防治疗、免疫调节效应和/或预防中枢致敏有关。  
本研究也具有一定局限性。(1)开颅手术的切皮和钻孔时,阻滞部位不能涵盖所有的手术区域,可能造成结果的偏倚。实验中通过增加颧骨颞神经和第三枕神经的阻滞位点以完善阻滞区域。(2)本研究的研究对象年龄、疾病特征、合并症等均有差异,本文的麻醉方法在实际使用过程中仍然应该考虑个体差异。(3)研究中使用状态熵指数SE来评估麻醉深度,目前评估麻醉深度的“金标准”仍是心率和血压。丙泊酚和阿片类药物有已知的相互作用,单用SE或血流动力学指标指导麻醉都不能准确反应实际情况。(4)本的研究是为了检测组间相互关系,而不是为了几个指标的重要结果或时间点。这可能错过了一些重要的变化。然而,我们的重要结果是强有力的,并允许得出有意义的结论。(5)实验没有测量患者左旋布比卡因血浆浓度,但研究中的药物用量仍然在左旋布比卡因的推荐剂量之内。  
结论    
SB技术的操作简单且安全,可应用于常规全静脉全麻的补充。用于控制术中血流动力学,减少阿片类药物使用以及术后疼痛治疗的优化。然而,除以上结论本研究并没有证据表明使用SB麻醉比其他麻醉技术更有优势。  

点评:

随着加速康复外科的快速发展,头皮神经阻滞(scalp block, SB)技术在神经外科手术的运用因其具有良好的优势而日益受到多数麻醉医师的青睐,既往循证医学的证据也提示SNB镇痛效果优于传统的静脉自控镇痛,能够改善神经外科患者术后疼痛评分,麻醉医师似乎也已形成共识,与本文得出结论相似。但是,另外一方面值得注意的是,近年来亦有文献提示,SNB与静脉阿片类药物镇痛相比,患者的术后疼痛评分并未得到改善,其中重要的原因或许是因为目前SNB的相关临床研究几乎均来自于单中心,同时一部分研究未能严格遵循随机对照原则,造成较大的结果偏倚, 导致证据推荐等级并不高,未来仍有待于多中心大样本的临床研究。

此外,目前已有研究比较SNB与局麻浸润在神经外科术中所发挥的作用,但研究结果却并不一致,尚难达成共识,同样有待于未来多中心大样本的研究,但SNB在神经外科尤其是当需要进行唤醒手术麻醉的时候,通常已成为大多数麻醉医师的首选,对于所以选择的局麻药物,包括左旋布比卡因,布比卡因,罗哌卡因目前临床中最为常见,浓度在不同研究中也各异,配伍用药根据不同的临床试验,亦存有较大差异,如血管活性药物的添加与否,局麻药物中添加右美托咪定或地塞米松等。随着超声技术的普及,超声引导下SNB目前也已开始逐渐得以推广,但现今SNB的临床研究几乎均来自于成人神经外科,而对于小儿证据却相对缺乏,因此,同样有待于多中心大样本临床试验的进一步探讨,对接受神经外科手术小儿的益处。

编译:黄燕若  
述评:罗猛强 邓萌  


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关键词:
左旋布比卡因,血流动力学,瑞芬太尼,稳定性,丙泊酚,麻醉

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