医保“待遇清单”来了，医疗机构应该注意啥？

转载自微信公众号：医学界智库（HealthcareReport ）

8月10日，国家医保局财政部联合印发了关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发〔2021〕5号，下称《意见》）并随文发布了国家医疗保障待遇清单（2020年版）（以下简称《清单》）。

从成文日期（2021年1月19日）看，《清单》早已拟就，或可说明发文的谨慎。

文件最值得关注的，是地方政府及其有关部门医保政策调整权被取消。

同时，此次《清单》明确了6种基金不予支付的情况，医疗机构若没有吃透政策，很可能误碰“骗保”红线。

6种情况基金不予支付

从《意见》看，《清单》主要用于确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，因此《清单》包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围四方面内容，同时明确规定，《清单》将根据党中央、国务院决策部署动态调整，适时发布。

《清单》规定，6种情况基金不予支付：

①应当从工伤保险基金中支付的。

②应当由第三人负担的。

③应当由公共卫生负担的。

④在境外就医的。

⑤体育健身、养生保健消费、健康体检。

⑥国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

提醒医疗机构要注意三点

既然《清单》明确6种情形不属于医保基金支付范围，作为医疗机构自然也就不要有非分之想了，一是不要再寄希望于健康体检费用纳入医保报销，尽管这项费用看起来很符合从保医疗到保健康的重大转变，符合健康中国战略，但看起来暂时难进医保。

二是特别要注意别将涉及工伤应由工伤保险支付的费用和涉及第三人责任负担的伤病员就医费用混入基本医疗服务用医保基金支付了，否则将可能被当作骗保。

三是要特别注意一些应该归于养生保健的中医药服务项目不得纳入基本医保报销，很有可能被认为是不恰当使用医保基金。

在目前打击骗保雄风劲吹的当下，医保部门出台的任何政策都应该吃透把准，否则就可能在不经意间受重伤。

基金不予支付的政策早已有之

2017年6月国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）明确规定，保障基本是基本医保的基本原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围

2020年3月中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见更是明确规定，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准是医保制度改革的基本原则之一。

要求建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。并明确要求各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

遇对经济社会发展有重大影响的 可做临时调整

《清单》对于不予支付的情形也不是“死的”，若遇重大情况，经法定程序，也可做临时调整，比如去年年初新冠肺炎疫情发生后，医保就明确提出先救治再收费并先后两次发文对确诊病例和疑似病例实行了免费救治，确保患者不因费用问题影响就医。

对于治疗药品也多次进行调整并在年度医保药品目录调整过程中优先将治疗新冠肺炎的药品纳入目录。也践行了特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

取消地方医保政策调整权

《清单》最值得关注的是，取消了地方政府及其有关部门医保政策调整权。

《意见》规定，国务院医疗保障行政部门会同有关部门，依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，拟订基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施。地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。

《意见》明确，我国医保的基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。

按照杜绝增量、规范存量的要求，各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。

《清单》对基本制度、基本政策框架、基金支付的范围同时做出了明确具体的规定。