围术期过敏反应诊治的专家共识（2021版）

 

围术期过敏反应诊治的专家共识

方向明，吴新民（执笔人），仓静，高鸿，徐桂萍，杨瑞，赵晶，赵娴，黄宇光（负责人）

过敏反应指某种物质触发的威胁生命的全身性的高敏反应，临床可表现为危及生命的气道、呼吸和循环问题，通常伴有皮肤和黏膜改变。在我国，围术期过敏反应的发生率并没有确切数据；在国外，研究报道其发生率数据差异较大，为1/18600~1/351。研究表明，引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（第一位是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗生素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率高于男性，约为男性的2~2.5倍。过敏反应多为突发，难于预测。因此，需要麻醉科医师及时诊断，迅速和正确地做出处理，才能使患者生命体征稳定，脱离生命危险。相关报道表明，即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍达3%~6%。

过敏反应最主要的机制是由特定物质引发的体内特异性的免疫反应，主要为IgE介导的抗原抗体反应（50~60%），少部分为IgG介导的抗原抗体反应（如右旋糖苷引发的过敏反应）。抗原抗体反应启动后，将立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放，从而导致皮肤和黏膜、气道、呼吸和循环系统体征和症状的出现。还有一类为类过敏反应机制，不涉及免疫球蛋白介导的抗原抗体反应，包括非特异性补体系统活化、激肽-激肽释放酶系统活化、肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化和介质释放等。

围术期过敏反应的发生与药物使用相关，大部分发生在麻醉诱导期间，患者往往出现皮肤、黏膜症状，严重者可出现心血管系统表现、支气管痉挛等。根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

过敏反应的严重程度取决于临床症状出现的早晚和涉及器官的数量，如果症状出现非常快，皮肤症状缺失、出现心动过缓，则病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。

过敏反应的严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受b受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。

过敏反应的患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状血管痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。

出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况（见表1）。

表1. 围术期过敏反应相关临床症状的鉴别诊断

麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。

1. 组胺

过敏反应时血清组胺浓度显著增高（> 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。

2. 类胰蛋白酶

出现过敏反应使a-肥大细胞溶解和b-肥大细胞激活后，15min到1h血中类胰蛋白酶即达到峰值，其半衰期为2h。因此，应在出现临床症状1h内、2h和24h取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24 μg/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。应在我国尽快建立对类胰蛋白酶的测定，以帮助确定过敏反应的发生。

3. 特异性IgE抗体

能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。

4. 皮肤试验

过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4~6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体过敏原（见表2）。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但在有严重过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断过敏原有较高价值。

表2. 皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度

5. 嗜碱性粒细胞活化试验

嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test, CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。目前此检测方法在国内尚处于研究阶段。

患者一旦出现过敏反应相关症状，因及时评估，做出诊断，并依据患者的严重程度分级，及时给予相应治疗。对只有相关皮肤、黏膜症状的I级患者，不推荐使用肾上腺素治疗，但应及时给予吸氧、呼吸和循环等支持，去除过敏原。对II级及以上的过敏反应患者，首选肾上腺素予以治疗，并同时采取其他相应措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。

1. 及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压上升；同时能抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物。

2. 快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。

地塞米松抗炎作用强，作用持续时间长，水钠潴留副作用小，但起效慢，达峰时间长（12~24h），过敏反应时并非首选，宜选用不需代谢直接作用于其受体的氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松1~2 mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300 mg。也可静注甲强龙1mg/kg ，最大剂量不超过1g。

目前，还没有药物能有效预防过敏反应的发生。没有临床证据表明，抗组胺药物扑尔敏使用会对围术期过敏反应患者产生危害。因此，建议在足够的肾上腺素使用和液体治疗后，可应用抗组胺药物治疗。过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续4~6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。患者痊愈后4~6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。

来源：中华医学会麻醉学分会