Anaesthesia|未来25年的麻醉和围手术期医学

在2021年，《Anaesthesia》杂志每月出版一个"当代经典"系列，在当前和未来的实践背景下，重新审视自20世纪40年代以来每个十年中被高度引用的文章。在这最后一篇文章中，我们推测在25年后的杂志百年之际，这个专业可能是什么样子。在过去的75年里，我们的专业领域发生了显著的变化，但我们需要为未来更快和更巨大的变化做好准备。40年前，理查德-巴克明斯特-富勒创造了"知识翻倍曲线"的概念。在1900年，人类的知识大约每百年翻一番。到第二次世界大战结束时，知识每25年翻一番。现在，这种知识的翻倍可以用月或在某些领域用天来衡量。然而，围手术期医学的知识是由许多不同部分组成的：研究；智慧；经验；以及我们工作的艺术或工艺。此外，这些属性需要麻醉医生个人的冷静和勤奋，与其他专家和专职医疗人员一起工作，以实现我们的主要作用：卓越的围手术期医学护理。

在实践中，我们无法确定这种变化将把我们带向何方，因为最后的障碍--实施被证明是有益的变化（"实施"或"知行"差距）--是由无数的因素决定的，其中大部分是在个别临床医生的控制之外的。COVID-19大流行的复苏进一步模糊了我们对未来的任何假设预测。

一个主要的发展领域是基因组学，它有可能推动个体化或精准医疗，而不是提供一般的医疗。20多年前完成的人类基因组计划已被用于许多医学领域，特别是肿瘤学。在采集外周血样后，提取DNA并进行测序（基因分型），然后可以识别变异，如单核苷酸的变化（或单核苷酸多态性），以及基因的插入、删除或复制。所有这些变化都可能导致显著的表型变化。这影响到诸如药物药代动力学和药效学（药物基因组学）以及应激反应等领域。

多年来，基因组学在麻醉领域中的应用已得到广泛认可。术前识别有风险的患者可以进行有针对性的治疗，以解决一些药物治疗，特别是疼痛和心血管医学。阿片类药物的药物基因组学很好地描述了细胞色素P4502D6 (CYP2D6)基因多态性改变阿片类药物代谢的酶活性（转化为更有效的代谢物），例如可待因转化为吗啡。患者可分为弱代谢、中代谢和超快代谢，弱代谢者有镇痛不佳的风险，而超快代谢者有中毒风险。这也适用于非甾体抗炎药，其中CYP2C9多态性可能决定代谢并易产生毒性。这个不断发展的领域还可应用在其他潜在的领域，如，慢性疼痛，甚至识别有阿片类药物成瘾风险的患者。其他领域包括心血管医学，了解β-受体阻滞剂和氯吡格雷的药物基因组学可以帮助在急性冠状动脉事件发生后准确使用这些药物；以及快速测序，这可以加速识别特定的抗生素耐药菌，从而指导严重败血症患者使用最合适的抗生素。

最近审查的另一个领域是识别从基因型组织表达项目获得的不同基因表达。例如，盐皮质激素和糖皮质激素受体及其在术前健康和疾病各个阶段的表达比例，可能与各种术后并发症有关，如脑和心脏功能障碍、急性肾损伤、肌肉萎缩和感染，所有这些会影响术后恢复。此外，对手术和类固醇补充的应激反应将根据这些受体的表达产生不同的效果，并最终允许个性化靶向治疗来操纵这种反应并改善结果。

人工智能（其子领域包括机器学习和深度学习）的出现给整个医学带来了一场革命。它允许快速数据分析，协助术前评估和风险分层，并可以识别病情恶化的患者。闭环反馈系统可以通过精细的传感器控制麻醉深度、检测伤害感受和监测神经肌肉阻滞。类似的技术已被用于控制剖腹产椎管内麻醉期间的血压和营养支持期间的血浆血糖，并可适用于其他围手术期环境。此外，在组织病理学和放射学中充分发挥作用的人工智能可以可靠地检测细微的结构异常，这方面可能有助于超声引导区域麻醉和超声心动图识别正常结构。一个主要的相关领域是交替现实学习系统（虚拟现实和后来的增强现实）的出现，可用于培训或远程指导学员学习新技能。机器人技术的广泛应用彻底改变了主要外科手术的实施，并在麻醉实践中具有潜力。例如，最近有研究描述了自动气管插管，使用视频内窥镜探针将安装在其轴上的气管导管推进到气管。内窥镜尖端向声门入口的所需弯曲运动可以通过手动或机器人来控制。

COVID-19大流行期间，远程医疗不仅用于医疗咨询，而且还可以远程获取病人的生命体征，无论是在同一医院的不同区域、不同医院，甚至在家里。这允许监测和协助病人进行远程康复计划，以跟踪病人在运动水平方面的活动及其生理效果（例如，结合FitBit技术）。术后，遥测技术允许监控生理变量，包括疼痛管理，允许创建远程监控的"虚拟"ICU，也增强了在家住院的概念。远程提供术中管理是一种理论上的可能性，但快速反应的必要性和避免沟通中断的必要性，以及法律责任和信息管理等其他领域，可能会阻碍该领域的发展 。

最后，随着我们进入一个无纸化的工作环境，一个迅速扩大的领域将是电子病历。这将使巨大的数据采集成为可能，并允许快速分析，从而提高医疗质量和效率。它还可以为研究和质量改进提供快速的审计和分析，为教学和受训者学习的各个方面提供详细的证据。无线革命将继续下去，例如，心电图和血压电缆将被短程信号的监测器所取代。手术台和灯的定位可能会在使用眼球追踪技术的直接手术控制下进行。可能更多的病人路径将被电子化记录，因此，我们的做法将改变以反映这一点变化，包括在手术室和病房里做什么和说什么。

传统上，医学一直依赖医生来提供医疗服务，但许多专业正在审视如何由非医生提供某些方面的服务。麻醉学也不例外，因为预计该专业的劳动力短缺，以及学徒培训，特别是如果提前退休继续以目前的速度进行。所以，对麻醉医生助理的兴趣无疑将继续下去。否则，随着退休年龄的增加，基线特征的变化可能会导致劳动力的老龄化，而老龄化的麻醉医生可能会努力完成越来越多的工作量，尤其是在工作时间以外。

重症监护在传统上属于麻醉医生的职权范围，但在过去10年中，大量接受过其他专业培训的专业医生以及专职重症监护医生涌入。虽然这扩大了医疗护理的投入，但所需的实际技能，如气道管理和血管通路，通常由麻醉医生进行。麻醉医生会抵制将他们的技能纯粹集中在该领域，但完全有可能将许多简单的工作委托给护士、手术室医生和麻醉医生助理，重点是让最危重的病人接受重症监护专职医生的24小时护理，这将不可避免地影响该专业人员的招聘和留用。此外，传统的重症监护级别（1、2、3级）已经被取代，强化（1.5级）护理可能会成为普遍现象。这都需要适当的培训和人员配备，并有可能远程/移动地提供某些类型的重症监护。对许多人来说，压力很大，麻醉医师协会必须继续领导解决这些工作场所的困难，如疲劳、压力和欺凌，这需要资源和优先级。

虽然外科医生的结果（尤其是死亡率）与病例量之间存在负相关关系，但迄今为止尚未对麻醉医生进行详细描述。apachristofi等人研究了英国的心脏手术结果，其中近80%的麻醉医生每年进行50次以上的手术，死亡率主要由病人决定，个别外科医生的贡献相对较小（但很重要）。再次肯定的是，麻醉医生似乎并没有影响死亡率。然而，对于外科手术，如食管切除术、胰腺切除术或肝切除术，那些实施过较高病例数量的麻醉医生，其患者在90天内合并主要发病率和再次入院的风险较低。这在规划服务时有明显的医疗法律后果，这表明“普通”麻醉医生在危重病例中让位于更多专科麻醉医生可能更合适。

围手术期医学的概念已被全世界接受，我们意识到我们的角色不再局限于手术室。支持实施康复治疗及其对患者预后的有益影响以及附带效应（如肿瘤消退）的证据基础正在增加。围手术期患者的血液管理发生了革命性的变化，输血率在20年内下降了20%。由于多种原因，包括术前补铁和其他优化技术以及患者血液管理的原则，预计输血率进一步下降。此外，使用新型液体来促进微血管组织的氧输送和器官功能可能会进一步减少输血的需要。

术中护理目前是由在手术室中的麻醉医生进行管理的，但我们很可能会看到其中一些任务由计算机直接控制，以协助调整/管理药物和静脉输液、血压、麻醉和神经肌肉阻滞的深度。此外，新技术可能会改变我们监测患者的方式，例如，随着便携式快速血清或丙泊酚浓度呼吸分析的出现，可能会取代或至少增强处理过的脑电图分析。如果需要，电子病历将有可能生成高质量和详细的先前麻醉档案（例如视频喉镜图像），可供其他医院使用。

一个主要的关注领域是在手术中提供最佳的内脏器官保护，以尽量减少脑、心、肾和呼吸系统的后遗症。例如，人们越来越认识到，围手术期的低血压与心肌和急性肾脏损伤有关--这是导致术后30天死亡的主要原因。此外，由于低血压的持续时间和水平都很重要，动脉内监测、血管活性药物和适当的计算机算法将确保在这个领域有很大的改进。脑损伤的原因是多因素的，但对脑部监测的兴趣可能会增加，以提醒麻醉医生注意脑灌注不良。例如，脑血氧仪和区域脑氧饱和度监测可以在各种场合促进围手术期的大脑健康。此外，基于证据的个体化肺通气策略已经存在，以尽量减少术后肺部并发症，并应成为医疗护理标准。随着我们向个性化的病人护理迈进，定制的术中麻醉领域包含了许多这些理念。

许多人认为液体治疗是我们工作的核心部分。然而，每个麻醉医生在输液方面理念存在巨大的差异，极端情况下与围手术期的发病率有关。许多问题目前还没有答案：最佳液体；最佳监测；液体治疗的持续时间及其监测；以及哪些病人受益。理想情况下，一旦发生每搏输出量优化，应使用血管活性药物支持血压，这需要在严密监测的环境中进行。

从历史上看，麻醉医生的作用在术后受到限制，但正是这一领域需要重大改进，患者才能恢复正常的日常生活，尤其是在大手术后。内科和外科并发症的早期检测，不仅使用一般的生理变化，而且使用特定的生物标志物和成像，将改变这一领域。此外，麻醉医生的任务是确保他们的麻醉技术不会对饮酒、进食和活动产生持久影响。摆脱后者可能会对阿片类药物的处方危机产生重大影响，并预示着无阿片类药物麻醉的到来，因为新的药物和区域技术减少了我们对阿片类药物的依赖性。一个有待回答的主要问题是确定改善病人结果的最佳麻醉模式，特别是在肿瘤学方面。另一种可能性是，其他干预措施被证明是更重要的决定因素，如其他药物（特别是阿片类药物）或其他独立于麻醉行为的多学科围手术期干预措施。

最后，外科活动的负担将发生转变，作为一个专科，我们别无选择，只能适应。微创手术（包括机器人手术）和日间手术将占我们工作量的更大比例，这一领域的趋势已经很明显。此外，其他手术将采用区域麻醉，病人在手术中使用虚拟现实头部装置。许多复杂的治疗程序，如内窥镜检查和介入放射学，将在全麻下的手术室外进行。在人口老龄化的情况下，将有更多的老年和体弱的病人出现，但在某些领域，如肿瘤学，定制的靶向癌症治疗将减少外科-肿瘤学的工作负荷。然而，这将把一些肿瘤学的负担转移到ICU，因为有效的抗癌治疗的后遗症本身可能会引起严重的全身反应，如细胞因子释放综合症，特别是在T细胞参与治疗的情况下。

国家医疗服务系统（NHS）致力于减少其碳足迹，其目标是减少直接控制的排放，到2040年达到净零，并在2045年达到可影响的净零排放。麻醉实践在这方面发挥着重要作用，需要通过最环保的方法改变麻醉的实施。需要持续关注生命周期分析--药物和设备的开发、评估、制造、包装、运输、储存、管理和废物管理。也就是说，麻醉医生在这一领域有一个重要的潜在作用，那就是使医疗保健更普遍地环保，而不是仅仅关注麻醉药物A与B或挥发性麻醉与全静脉麻醉。

麻醉医生作为围手术期医生的出现是公认的，但在过去的15年中，在围手术期使用即时超声检查的情况急剧增加。此外，心脏功能，尤其是循环衰竭或心脏骤停患者的心脏功能，连同许多其他系统，都可以快速评估。它还在急诊科中发挥着既定的作用，用于通过超声检查对创伤进行重点评估。超声机的数量和记录图像的能力将增加，手术室、重症监护室和各种领域的麻醉医生的培训要求也将增加，图像解释将得到人工智能各方面的增强。

麻醉医生的技能，包括实践和理论，将继续在手术室、重症监护室、病房和疼痛门诊中被大量使用。然而，必须掌握新的技能以适应药物和设备的发展。同时，我们将更多地与非医务人员一起工作，参加不同的考试，并可能有不同的评估要求。未来仍是未知数，但本专业目前的发展方向，以及对高素质年轻同事的招聘，应使我们有信心为未来25年做好准备。

Fawcett WJ, Klein AA. Anaesthesia and peri-operative medicine over the next 25 years. Anaesthesia. 2021 Aug 1. doi: 10.1111/anae.15552. Epub ahead of print. PMID: 34333762.

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