【文献翻译】预测ICU内下一班次和次日同一班次患者的护理强度：一项单中心前瞻性观察研究

2021-08-12 15:10 中卫护研院

护理活动评估量表（NAS）可以对每一班次危重患者的需求进行评估。该量表已被全球各地的ICU管理人员广泛用来进行基于循证的排班。

关于这个话题已经知道了什么了？

护理活动评估量表（NAS）可以对每一班次危重患者的需求进行评估。该量表已被全球各地的ICU管理人员广泛用来进行基于循证的排班。

护理活动评估量表的设计最初是基于特定的护理活动和所消耗时间的总和。患者护理强度的临床判断可以证实护理活动评估量表的评估，从而调整患护比，提供足够和安全的护理。

与其他护理工作量测量工具一样，护理活动评估量表仅依赖于护士的报告和感知，但是其他卫生保健专业人员或许也可以帮助充分估计患者的护理强度。

本研究增加了什么？

在本前瞻性观察研究中，负责8215名患者的400多名护士、护理管理者和医生对护理强度的主观评价相对较好，但对高强度轮班（要求患护比为1∶1）的评价缺乏一致性。

ROC曲线分析表明，低护理强度和高护理强度患者的最佳NAS临界值分别为52.7%和69.8%。

这些NAS临界值在预测下一班次和次日同班次患者护理强度方面做出了很大的贡献。

研究背景

提供足够的护理人力资源是提高护理质量和安全的一项具有成本效益的医院管理战略。而以减少护士人数或降低技能组合水平为代价来削减开支可能是有害的。这在ICU内可能更为重要，护理人员的增加与降低死亡率、发病率和缩短ICU住院时间有关，特别是在高死亡率和患者与护士比例超过2.5的患者中。除了护理人力资源不足，护理工作量增加也与患者死亡率增加有关。

由于ICU患者护理级别的强度差异很大，在日常基础上将现有的护士配置与实际的临床工作量相协调可能会提高患者的安全性。因此，动态的人员配置策略需要一个有效的工具，能够准确地评估ICU内任何时间的患者护理需求。护理活动评估量表（NAS）包含了实际护士活动的81 %，范围为0 %至177 %之间的百分比，其中一名护士在一次轮班中能提供的护理工作量等于100 %。多项研究证明NAS是评估护理强度及死亡和发病风险的最恰当工具。比利时的一项单中心研究显示，NAS可以确定连续轮班之间的护理工作量的差异，因此可以作为逐班工作人员分配的指南。

根据卫生专业人员感知的患者护理强度一致性确定的区分低护理级别和高护理级别患者的NAS临界值将有助于建立一个动态优化的护理人员配备模型。该临界值应超过基于每项护理行为所耗费的总和时间的初步验证，并依靠实际的临床判断，确保在3：1、2：1甚至1：1的患者与护士比例下患者能够得到充分的照顾。通过共识驱动的方法评估ICU护士工作的重要性已经在NAS的发展中得到认可，医生和护士共同确定了可能影响ICU护理时间的患者病情相关护理活动。

对于开发这样一个动态的人员配备模型，对特定患者的工作量随时间变化的“稳定性”进行充分估计是至关重要的。例如，上午需要1：1的患护比的患者在同一天下午仍然需要这个配置？在这个视角下，两个时间窗口尤为重要：1）根据实际的轮班，知道下一班需要多少护士，这对护士的编制至关重要；2）预测次日同一班次需要的护士。

研究目的：

（1）确定能够区分ICU患者低强度、中等强度和高强度护理级别的最佳NAS临界值；

（2）评估这些NAS临界值是否能预测下一班次或次日同班次的护理水平强度。

研究类型

单中心前瞻性观察研究

研究地点

本研究在比利时鲁汶大学医学院进行，该医院是一个拥有1995张床位的三级护理中心。不同ICU内患护比为2：1~5：1。

研究对象

包括入住ICU的所有患者。

所有直接参与患者护理的ICU护士、ICU护理管理人员和医生。

研究措施

使用医院的患者数据管理系统（PDMS）量化NAS。本研究使用PDMS获得：

（1）通过连接设备自动导出的项目（如心电图登记）；

（2）治疗项目（例如，动脉导管或伤口护理登记）；

（3）医疗处方；

（4）监测和滴定；

（5）卫生操作；

（6）患者的活动；

（7）对亲属/患者的支持和照顾；

（8）行政和管理任务以及医疗干预。为了本研究，在每次进入PDMS时手动输入后5项，根据公布的指南，每个患者有一个每日NAS和一个特定班次的NAS，班次定义为早班（7点至14.39）、晚班（14.40至22.19）和夜班（22.20至6.59）。每日NAS是在特定一天内每个项目的最高得分之和。

在每班结束时，使用自动生成和人工输入的护理信息量化NAS。此外，412名护士、24名护理管理人员和37名医生对感知的护理强度进行了评分。

根据护士、护理管理人员和医生的意见将患者分为高、中等和低护理强度，但他们对实际的护理活动不清楚。在每班的后半段，护士会完成护理强度感知调查，并被问及以下问题，“您对护士照顾这个患者的工作量有何看法?”。得到的回应分为以下三种：（1）护理强度高，即“比典型ICU患者需要更多关注的危重患者（要求患护比为1∶1 ）”；（2）护理强度中等，即“典型的ICU患者（要求患护比为2：1）”；（3）护理强度较低，即“要求的护理强度较低的患者（要求患护比为3：1）”。每天对缺失数据进行核对，并要求无应答者尽快完成信息。在9个参与单位中，有7个病房收集了所有班次的NAS得分，但在2个病房中，收集晚班和夜班的数据被认为是不可行的。NAS的临界值是根据护士、护理管理人员和医生一致分类的高、中等或较低强度的患者轮班来确定的。

首先，我们评估了护士、护理管理人员、医生对低强度（3：1）、中等强度（2：1）和高强度（1：1）护理水平感知的一致性。接下来，采用受试者工作特征（ROC）分析确定感知一致的情况下最能区分不同强度护理水平的NAS临界值。最后，采用Logistic回归分析，评估这些NAS临界值对下一班次和次日同班次的护理强度的预测能力。

鉴于护士在提供计算NAS的基本项目方面的作用，收集了若干护士特征（年龄、性别、经验年限、就业和教育（急诊和ICU的高级学士学位）。此外，还收集了一些基本患者特征（年龄、性别和住院时间）。

研究结果

本研究共纳入3295例患者，主要为男性（62%），平均年龄为59±22.2岁，平均住院时间为2.8天。

大多数护士（n=412，70.4%）为女性，平均年龄41±11.8岁，工作经验为17.2±11.9年，四分之三的护士（74.0%）拥有重症监护和急诊护理的专业学位。

护士完成了40246个班次的最佳患护比（护理强度）的感知。24名护理管理人员完成了9891项护理强度感知调查，其中9751项（95.5%）可能与相应班次的NAS分数相关联。37名护理管理人员完成了8807项护理强度感知调查，其中8713项（98.9%）可能与相应班次的NAS分数相关联。在不到5%的调查中，由于患者去手术室的时间过长而导致NAS评估缺失。

护理活动评分

平均每日NAS为61.5±21.1% 。在42568个班次中，有15437个早班，13665个晚班，13466个夜班。低护理强度患者的平均NAS为44.2% ，中等护理强度患者的平均NAS为65.0% ，高护理强度患者的平均NAS为82.7% 。各组间差异均有统计学意义（ p < 0.0001 ）。

护士、护理管理人员和医生对患者护理强度的感知差异

在57.1%（n = 4693）的班次中，护士、护理管理人员和医生的看法一致，其中24%为低护理强度患者，32%为中等护理强度，1%为高护理强度患者。

NAS临界值

ROC分析显示低强度护理水平（患护比为1：3）的最佳NAS临界值为52.7 %，高强度护理水平（患护比为1：3）的NAS最佳临界值为69.8 %。如图3。

NAS临界值预测下一班次及次日同一班次的护理强度

Logistic回归分析显示：低强度护理水平NAS的临界值预测下一班次低强度的准确率为74.0 %，预测次日同一班次低强度的准确率为75.9 %。高强度护理水平NAS临界值预测下一班次高强度的准确率为67.9 %，预测次日同一班次高强度的准确率为72.0 %。

研究结论

这项由卫生保健专业人员和不同班次的NAS对工作量进行的大规模前瞻性观察研究发现，NAS临界值对预测下一班次或次日同一班次的患护比例有很大贡献。但是，护理质量和患者安全的影响因素不止是由护理人员和工作量决定的。疾病的严重程度、护士级别等的识别或预测最为复杂。因此，护理管理者或护士配备工具应该整合其他参数。

最后，在ICU环境中，患者护理的质量和医护人员的幸福感很可能是多种因素共同作用的结果。例如，高级实践护士与30天死亡率的降低有关。再例如，英国的一项大型回顾性队列研究发现，当患者与重症监护医生的比率为7.5时，医院死亡率最低。澳大利亚重症监护医学院建议重症监护病房的医患比例为1：8-15。很大一部分护士和医生认为良好的团队合作、强制性的家庭会议和正式的沟通培训是潜在的患者安全护理的解决方案。

(杨凌示范区医院李娜翻译)

(北大医学部 王智帆 审核校对)

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护理,患者,护士,NAS,研究

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