唐天云教授：老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案
唐天云
云南省第一人民医院麻醉科前任科主任
主任医师/教授
2016年以来，中国人口出生率呈现逐年下降的趋势，更凸显出老龄化社会的诸多问题。医学人文理念的发展促进国际国内医学界达成共识，舒适化医疗是未来的发展方向。在舒适化医疗中，围术期疼痛管理不可忽视，医学界对提高围术期疼痛管理水平越来越重视，各种治疗理念不断涌现。
围术期疼痛管理面临的挑战
1.如何在安全的前提下保证有效镇痛。
2.在提供有效镇痛的同时无或仅有易于忍受的轻度不良反应。
3.加速手术患者的康复进程。
4.使患者达到最佳的躯体和心理，生理功能，获得最高的满意度。
5.防止或减少药物滥用或成瘾的发生。
ERAS是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展 。术后早期下地活动，早期摄食摄饮， 是重要的转归目标。前提需要确保术后肠道功能的早期恢复及有效的镇痛管理。老年患者由于年龄及疾病相关的脆弱肠道功能及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应 ，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS进程 。
1.患者器官功能下降，生理储备降低，年龄相关药代动力学和药效学改变。
2.视力、听力下降及并存神经精神疾病。
3.疼痛的客观评估困难，多重用药，多重疾病使得老年患者的疼痛用药管理成为难题，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50-70%。
4.术后急性疼痛控制不佳，显著增加围术期并发症发病率；显著增加远期慢性疼痛发生率。
1.局部麻醉药为主的椎管内麻醉，外周神经阻滞及伤口浸润镇痛，控制切口痛。
2.非甾体类抗炎药控制围术期炎症相关炎性痛。
3.阿片类药物控制围术期疼痛应激，使用κ受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，在围术期有效控制疼痛应激的前提下，阿片类药物使用的最小化。预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
【推荐意见】老年患者疼痛管理，要了解年龄相关的痛觉感知改变，根据年龄相关的心，肺，肝，肾，胃肠生理及病理生理改变特点，既往用药史及与围手术期镇痛药物的相互作用等因素，基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。
围术期伤害性刺激的来源
1.术前已存在的疼痛。
2.手术引起的损伤。
（1)局部组织破坏，释放内源性致痛因子，激活外周伤害性感受器 。
（2)手术直接损伤外周神经末梢，受损的神经纤维释放致痛因子(如P物质，降钙素基因相关肽)导致急性神经病理性疼痛，受损的外周神经末梢修复不良(如形成神经瘤)也是慢性疼痛的根源。
（3)术中和术后炎症反应与修复，损伤后即刻合成释放炎症因子前列腺素，缓激肽等激活伤害性感受器 ，持续到组织愈合，甚至长期存在。
3.术中内脏缺血，空腔脏器扩张，牵拉等因素可导致内脏痛发生。特点为无法准确定位，胀痛不适等
【推荐意见】建议围手术期根据不同疼痛来源和分类，选择对应的镇痛药物或方法。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期(包括术前，术中和术后)采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递， 增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
【推荐意见】建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用低阿片，多模式，预防性，个体化镇痛方案(OSMPIA)，以实现最大的镇痛效果，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和患者满意度。
冰敷，针灸，经皮神经电刺激(TENS)，物理治疗(按摩等)，心理和认知行为干预等，常与药物治疗联合应用，作为多模式镇痛的一部分.
1.滴定原则，小剂量开始，缓慢给药。
2.根据具体情况选用合适用药途径。
3.不推荐用有活性代谢产物的镇痛药。
4.老年患者的肌肉比例减少，脂肪比例增加，药物分布容积改变，亲脂性药容易脂肪蓄积，半衰期延长，宜使用水溶性药。
5.使用阿片类药镇痛期间，严密监测镇静，呼吸抑制和其他不良反应，及时调整剂量，减少不良反应。
6.选择镇痛药时，需考虑合并症和其他用药，尽量减少药物疾病和药物药物相互作用。
7.不推荐使用长效阿片类药用于术后镇痛，阿片类药不作为术前镇痛首选(术前长期服用阿片类药者除外)。
8.多模式镇痛原则，静脉自控镇痛复合区域阻滞镇痛技术的多模式联合最常见。
9.老年患者PCIA，尽量使用无背景剂量PCIA镇痛方法，每次设置剂量，根据年龄等相关因素，设置最低有效剂量。
10.实施内脏手术者，可使用κ受体激动剂替代μ受体激动剂有效控制内脏痛，降低肠梗阻和恶心呕吐不良反应。
11.实施多学科综合评估，基础疾病评估，生活质量评估，社会心理评估，坚持个体化治疗原则和阶梯治疗原则。
(一)对乙酰氨基酚和NSAIDs
是多模式镇痛的基础用药。老年患者应遵循以下原则，谨慎选择(对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物)，最低剂量起始，最短使用时间，用质子泵抑制剂保护胃肠道，监测药物不良反应。
【推荐意见】无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚作为OSMPIA的一线基础用药，胃肠吸收功能正常者口服对乙酰氨基酚可用于术前镇痛，静脉制剂建议切皮前30min开始输注。
NSAIDs用于缓解轻中度疼痛或作为多模式镇痛的基础药，与阿片类药联用，节约阿片类药用量，降低阿片类药不良反应，与区域阻滞镇痛联合，减轻反跳痛，NSAIDs对于炎症性疼痛的治疗效果优于对乙酰氨基酚。
【推荐意见】无禁忌证者，建议将NSAIDs作为术后OSMPIA的基础用药，特别适用于炎性痛治疗，严格控制使用时间和剂量，监测胃肠道，肾脏和心血管不良反应，非心脏手术前建议口服塞来昔布。
(二)阿片类药物
是术后中度以上疼痛管理的一线药物。老年患者阿片类药需求个体差异大，进行剂量滴定，从低剂量起始，缓慢增加剂量，保证达到充分镇痛的同时，尽可能减少不良反应，老年患者常因并存疾病服用多种药，注意与阿片类药的相互作用。
阿片类药物常见不良反应及处理
1.恶心呕吐。最常见，防治方法参见中华医学会麻醉学分会《防治手术后恶心呕吐(PONV)专家意见》。
2.呼吸抑制。阿片类药导致呼吸变慢，治疗方法立即停止给予阿片类药，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮。
3.耐受，身体依赖和精神依赖。耐受指在恒量给药时药物效能减低，以镇痛药作用时间缩短为首要表现，身体依赖指规律性给药者，停药或骤然减量导致停药反应，精神依赖指强制性觅药意愿和行为。
4.瘙痒。小剂量阿片受体激动拮抗药，布托啡诺，地佐辛，纳布啡和昂丹司琼用于治疗瘙痒。
5.肌僵，肌阵挛和惊厥。使用中枢性松弛药巴氯芬，或阿片受体拮抗药可使之消除。
6.镇静和认知功能障碍。轻度镇静常可发生，长时间大剂量使用阿片类药可导致认知功能减退。
7.缩瞳。μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核导致瞳孔缩小。
8.体温下降。阿片类药导致血管扩张，改变下丘脑体温调节机制引起体温降低。
9.免疫功能抑制。强阿片类药可造成免疫功能抑制。
10.便秘。常见的不良反应。
【推荐意见】建议阿片类药低剂量，联合NSAIDs等药，能满足镇痛需求的情况下优先选择弱阿片制剂，建议常规联合非阿片药和(或)区域阻滞镇痛，节约阿片用量和降低药物不良反应，不建议单纯依赖阿片类药用于术后镇痛，对于术前已使用长效阿片制剂者，围手术期不建议中断原治疗方案，除非有明显禁忌或因明显药物相互作用，不建议长效阿片类药用于围手术期镇痛。
(三)局部麻醉药
用0.25-0.5%罗哌卡因为伤口浸润，周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛的首选药。布比卡因也可伤口局部浸润镇痛，不推荐布比卡因用周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞镇痛，肢体急性创伤后疼痛，实施局麻药单次或持续周围神经阻滞，或手术开始前实施伤口局麻药浸润镇痛或局麻药周围神经阻滞镇痛有助于改善术中及术后镇痛效果，加速术后康复进程。
(四)镇痛辅助药
无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为OSMPIA的组成部分。用于头面部和脊柱大手术或胸腹部大手术未联合硬膜外镇痛者，不建议术前用加巴喷丁或普瑞巴林。建议对部分开胸或开腹手术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为OSMPIA的组成部分。建议将氯胺酮作为OSMPIA备选方案。用于中到重度疼痛，适用于阿片耐受，或不能耐受阿片镇痛者，建议在开放或腔镜腹部手术，脊柱手术时，将静脉利多卡因输注作为OSMPIA备选方案。缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果，无禁忌时，可术前单次静脉注射地塞米松(8mg)作为OSMPIA组成部分，适用于术后恶心呕吐高风险者。
(一)PCIA
(二)区域阻滞镇痛
1.伤口局麻药浸润或胸膜腔浸润镇痛。
2.硬膜外镇痛。
3.周围神经阻滞。
【推荐意见】对有一定认知能力及配合度高的老年患者，需要使用静脉阿片镇痛药时，建议采用PCIA镇痛方式，不推荐用背景剂量持续输注阿片类药，建议PCIA期间吸氧并持续监护。建议在临床证据充足的手术中，全膝关节置换，关节镜，腔镜，剖宫产，开腹手术，痔疮手术等，将局麻药伤口浸润镇痛作为OSMPIA的一线方案。在胸腹部大手术，特别是心肺并发症风险高，术后预期肠麻痹时间长者，建议将椎管内镇痛技术作为多模式镇痛的一线方案，建议硬膜外镇痛局麻药中常规添加舒芬太尼，建议椎管内镇痛期间进行严密监护和随访。无明显禁忌者，建议将周围神经阻滞作为多模式镇痛的一线方案，特别是上下肢手术和胸腹部手术，单次阻滞不能满足镇痛需要时，可采用连续周围神经阻滞技术。
2016年Journal of Pain发布了《术后疼痛管理指南》
推荐多模式镇痛方案：
1.口服用药，尽量减少静脉用药，避免肌肉注射用药，如需要静脉用药，强烈推荐患者自控镇痛(PCA)模式给药。
2.对于无阿片类药应用史者，PCA模式不推荐常规设置背景剂量。
3.在应用阿片类药进行术后镇痛时，应严密监测手术患者的镇静深度和呼吸抑制状态 。
4.对于没有禁忌证的成人或儿童，推荐阿片类药和对乙酰氨基酚或NSAIDs联合使用。
5.建议在大手术之前，让没有禁忌证的患者口服NSAIDs。
6.建议加用加巴喷丁或普瑞巴林为多模式镇痛药物之一。
7.外科手术部位可进行周围神经阻滞，建议局部连续的神经阻滞，如果仅单次注射，建议加用可乐定延长阻滞时间。
8.对于大型胸腹部手术，特别是有心、肺、肠梗阻并发症的高危患者，建议应用硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞。
探讨围术期阿片类药物的管理
阿片类药物是全身麻醉和围术期镇痛的重要部分，但滥用药物、药物依赖等相关问题屡见不鲜。
(一)术中使用阿片类药存在的利弊
1.阿片类药的强效镇痛作用。
2.麻醉深度与监测。
3.痛觉过敏与恶性肿瘤复发。
(二)术中使用阿片类药的局限性
1.无阿片类药镇痛效果不明确。
2.无阿片类镇痛药的副作用。
(三)术后镇痛注意事项及面临的挑战
1.无阿片类镇痛药术后镇痛的局限性。
2.多模式镇痛药选择。
3.非药物镇痛方案。
(四)术后使用阿片类药镇痛相关研究
1.阿片类药术后镇痛。
2.弱阿片类药术后镇痛。
3.如何解决长期使用阿片类药及术后持续疼痛相关问题。
以患者为中心，共同制定医疗方案。术前(患者)因素包括焦虑，抑郁，创伤应激，阿片类药，慢性疼痛，吸烟和体弱等，对术后镇痛，阿片类药用量，术后慢性疼痛和康复有一定影响。
讨论
1.问：无阿片类药镇痛策略是否优于阿片类药药物镇痛？
答：目前尚无证据
2.问：无阿片类药镇痛策略可缩短疼痛持续时间或减少药物使用量？
答：不可以
围术期阿片类药物的应用应根据实际考虑，避免盲目推崇无阿片类药治疗方案。重要的是应着眼于已知，安全，可行的方案来优化阿片类药使用，通过对患者进行指导，限制阿片类药用量，多模式镇痛策略及个性化镇痛治疗，进一步减少阿片类药使用，减少慢性疼痛的发生。
专家简介
唐天云教授
联系方式：tangty2014@163.com
云南省第一人民医院麻醉科前任科主任
主任医师/教授
昆明医科大学教授
成都医学院教授
昆明理工大学教授
1.美国麻醉医师协会(ASA)会员
2.美国匹兹堡大学医学院医学中心(UPMC)国际访问学者
3.中华麻醉学会老年人麻醉学组委员
4.中华医学会云南省麻醉学分会连续四届委员
5.中华医学会云南省疼痛学分会首届委员
6.中国医师协会云南省麻醉科医师分会副主任委员
7.云南省中西结合学会麻醉学分会副主任委员
8.云南省医院协会麻醉学管理专业委员会首届委员
9.中国中西医结合灾害医学专业委员会院内救治专家委员会常委
10.云南省内多家医院客座专家
不感兴趣
看过了
取消
打赏
不感兴趣
看过了
取消
精彩评论
相关阅读
中国医院排行榜
010-82736610
股票代码: 872612
©2012-2023 北京华媒康讯信息技术股份有限公司 All Rights Reserved. 注册地址：北京 联系电话：82736610
京公网安备 11010802020745号
或朋友圈
