腰方肌后路阻滞在全髋置换术中的应用

2021-08-12 16:18 古麻今醉

全髋置换术后的早期活动可促进患者运动功能恢复。

编译：金迪、王娜；点评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院

全髋置换术后的早期活动可促进患者运动功能恢复，然而，术后疼痛会影响这一过程。针对全髋关节置换的病人特点，该选择怎样的镇痛方式和镇痛药物呢？本期我们带来一篇发表在《Anesthesiology》的临床研究，该研究探讨了腰方肌后路阻滞在全髋置换病人术后疼痛中的应用。

背景和方法

全髋置换患者多为高龄，对其术后的镇痛管理，一方面需要降低阿片类药物的用量，减少恶心呕吐、嗜睡和尿潴留等不适的发生，另一方面，增强术后镇痛效果，追求“完全不痛”以促进患者尽早行康复锻炼。因此，目前的临床实践中，多采用多模式镇痛或联合局麻/神经阻滞的方式以期达到术后的理想镇痛状态。然而选用腰丛或股神经阻滞，会有减弱患者肌肉能力并继发跌伤的风险。

腰方肌阻滞是近几年用于髋关节置换术的一种神经阻滞，根据进针点，可分为3类：腰方肌侧路阻滞、腰方肌后路阻滞及腰方肌前路阻滞（图1）。相较于其他两种进针方式，腰方肌后路阻滞药液扩散广且不影响腰丛，阻滞平面在T7-L1，因此安全、镇痛效果明确。本研究通过对术后阿片类药物用量、局麻药液扩散、感觉/运动功能及早期康复等多方面评估，探讨了腰方肌后路阻滞作为全髋置换术后镇痛的可行性。

图1 侧腹部和后腹部肌肉图示

研究共纳入100名行单侧全髋置换术的择期患者，随机分到罗哌卡因组和生理盐水对照组（图2），入组患者的基本临床资料如（表1）所示。所有患者均于麻醉诱导前取侧卧位，采用腰方肌侧方定位技术，将探头横置于腋前线髂嵴水平，见腹壁3层肌肉声像：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，随后探头水平后移置腋后线髂嵴水平，可见腰方肌、竖脊肌和腰大肌组成的三叶草结构，选择腰方肌与竖脊肌之间的间隙行平面内阻滞（即腰方肌后路平面，图3），回抽无血后注入0.33%罗哌卡因（实验组）或生理盐水（对照组），随后转为仰卧位行全身麻醉。

表1 患者的一般资料

图2 试验研究入组流程图

全麻诱导时给予0.3mg/kg氯胺酮、0.15mg/kg地塞米松并靶控输注舒芬太尼（Geps模式，血浆浓度：0.3-0.4ng/ml）、丙泊酚（Schnider模式，血浆浓度：4-6ug/ml），插管完成后舒芬太尼参数调整至0.1ng/ml（可根据术中情况，按需推注），手术完成前30分钟给予1000mg对乙酰氨基酚和100mg酮洛芬。完成手术后送入复苏室观察2小时，每隔半小时进行一次NRS疼痛评估，若评分超过3分，则给予吗啡，以2mg/5min速度静滴，当吗啡用量超过0.3mg/kg时，可给予其他镇痛药物。回病房后，患者常规使用PCA镇痛泵（1mg/ml吗啡+100ug/ml氟哌利多），单次给药1ml，无背景剂量，锁定时间7min。同时，每间隔6小时予1000mg对乙酰氨基酚，间隔12小时予100mg酮洛芬。

图3 腰方肌超声图示

在拔管后2h、6h、12h和24h，分别于患者放松状态和屈髋90度行NRS评估。感觉功能阻滞通过患者对髋部冷感觉感知缺失情况反应，运动功能阻滞则通过Bromage评分（0-无运动神经阻滞；1-不能抬腿；2-不能屈膝；3-踝关节不能活动）评估，评分2-3分即认为有运动功能受限。术后康复主要通过术后第一次站立时间、第一次走路时间及住院时长等指标反映。

研究结果与结论

腰方肌后路阻滞对减少围术期阿片类药物的用量及促进术后患者的早期活动无明显效果。

腰方肌后路阻滞药液扩散情况

大多数患者行腰方肌后路阻滞后，药液多在后路扩散，亦有部分沿间隙扩散到腹横肌或在腰方肌前侧扩散（表2）。有12名实验组患者在术后未出现冷感觉缺失，其中4名超声显像表明药液于腰方肌后路扩散，另外8名药液同时沿腰方肌侧方向腹横肌扩散（图4）。

表2 药液分布

图4 罗哌卡因组9个髋部皮肤感觉丧失分区

腰方肌阻滞1、2和3分别显示罗哌卡因向腰方肌外侧、后路或前侧扩散。

阿片类药物用量情况

两组患者术后24h的吗啡累积用量无明显统计学差异（P=0.337），罗哌卡因组中位数为13（7-21），其中12名的吗啡累积用量为9（4-16）；盐水组中位数为16（9-21）。两组患者术中舒芬太尼用量无明显统计学差异（P=0.910），罗哌卡因组中位数为27（20-35），盐水组中位数为26（18-34）。两组患者于复苏室2h的吗啡用量无明显统计学差异（P=0.448），罗哌卡因组中位数为10（4-13），盐水组中位数为10（5-15）。

术后疼痛情况

两组患者术后24h疼痛评分无明显统计学差异（P=0.199，图5），在屈髋时，疼痛评分会明显增加（P<0.0001），但随时间推移，疼痛评分明显降低（P<0.0001）。两组患者术后2h内最大疼痛评分无明显统计学差异（P=0.696），中位数均为7（5-8），其中有25名患者（罗哌卡因组13人和盐水组12人）在复苏室因镇痛不足被予其他镇痛药物。两组患者术后24h内最大疼痛评分无明显统计学差异（P=0.624），罗哌卡因组中位数为4（3-5），盐水组中位数为4.5（2-7）。

图5 罗哌卡因组和对照组术后疼痛评分

早期康复情况

两组患者术后第一次站立时间和走路时间均无明显统计学差异（P=0.690;P=0.173），两组生存曲线相似（图6）。罗哌卡因组和盐水组的住院天数亦无明显统计学差异（P=0.227），中位数均为4（3-5）。

图6 两组患者卧床可能性

术后不良反应情况

两组病人中各有一例在拔管2h后出现一过性运动功能减弱，盐水组中有一例病人于术后6h出现运动不良（P=0.489）。罗哌卡因组有7例患者出现术后恶心呕吐，盐水组有12例（P=0.202）。罗哌卡因组有2例患者出现尿潴留，对照组有4例（P=0.678）。

讨论

本研究表明了使用罗哌卡因行腰方肌后方阻滞并不能减少全髋关节置换术患者术后24h的阿片类药物用量，镇痛效果无增强且不能促进患者术后早期活动。

良好的镇痛为患者术后早期活动提供了先决条件，单纯依赖静脉滴注药物往往所需的阿片类药物用量大，且镇痛效果不完全，但若使用腰麻或神经阻滞则会造成运动功能受影响，从而延迟患者运动康复训练。因此，寻找合适的筋膜内平面阻滞方式或可有所突破。

有研究表明在股骨颈骨折的患者行半髋置换时，侧路腰方肌阻滞较股神经阻滞镇痛效果更佳，且阿片类用药减少。但因手术术方式的差异且该研究未常规使用镇痛泵可能导致了与本研究结论的差异。

关于筋膜内阻滞的机制尚未阐述明晰，少有研究关注局麻药液在平面内的扩散情况。本研究通过结合药液在不同平面内的扩散情况及感觉/运动功能的评估情况解析可能的机制。

当然，由于该研究是一个单中心随机对照实验，样本量少，且研究设计中术中和术后都贯彻多模式镇痛理念，这可能也会对试验的阴性结果有一定的影响。

骨麻征途的点评

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）是躯干阻滞的一种类型，其概念源于2007年Blanco 提出的后路“非突破感”的腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block,TAP）。QLB是指通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，使局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段的目的。故随进针入路不同，局部麻醉药扩散范围有显著不同，临床效果也各异。目前QLB可应用于下肢、腹部及腰椎手术的术后辅助镇痛。

本研究观察了腰方肌后路阻滞对髋关节术后镇痛的效果，得到阴性结果。髋关节的神经支配很复杂，由腰丛和骶丛的分支提供。由于痛觉感受器主要分布在关节囊前部，因此闭孔神经和股神经在髋关节痛觉中的作用至关重要。本研究发现这些神经在腰方肌阻滞后没有被阻滞。多项研究表明，在普外科和妇产科等腹部手术的术后镇痛中，腰方肌后路阻滞与腹横肌平面阻滞比较，镇痛效果更好、持续时间更长。但在髋置换术的术后镇痛，多采用腰方肌侧路和前路阻滞，均获得了良好的阻滞效果。但这一结果也可能受多模式镇痛的影响，本研究给予了充分的NSAIDS。同时样本量也过少。那么腰方肌后路阻滞能否给髋关节置换术的患者带来良好的术后镇痛且不影响早期运动还需要更多的临床研究。

编译：金迪、王娜；点评：袁红斌

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

原文链接：  Brixel SophiaMargareta, Biboulet Philippe, Swisser Fabien et al. Posterior QuadratusLumborum Block in Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial.[J].Anesthesiology, 2021, 134: 722-733. 