指南与共识 | 成人术后谵妄防治的专家共识(2020版)

2021
08/13

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古麻今醉
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术后谵妄流行病学和危害。



           

         

           

成人术后谵妄防治的专家共识(2020版)


       

万小健(共同执笔人),王东信(共同执笔人/共同负责人),方向明(共同负责人),邓小明(共同负责人),江来,宋青,张西京,张鸿飞,周建新,思永玉,袁世荧,皋源,诸杜明,徐桂萍,康焰, 穆东亮

       


   


谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍,其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变,并有明显的波动性1术后谵妄postoperative deliriumPOD是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄,其发生具有明显的时间特点,主要发生在术后24h72h以内2由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状,常为临床忽视3-5。在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊6,多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。但术后谵妄的发生伴随患者预后不良7-9。基于此,中华医学会麻醉学分会组织专家,系统收集相关文献,在2014版专家共识的基础上制定本专家共识,以提高大家对术后谵妄的重视。 


     

一、术后谵妄流行病学和危害


     

     

术后谵妄的发病率因患者人群、手术类型、手术时机(急诊或择期)、谵妄评估工具,甚至病房在医院内位置等因素而异。不同报告的发生率差异很大,如心脏手术后谵妄发生率为6%~46%10,血管手术后为5%~39%11,胃肠道手术后为8%~54%12,关节置换手术后为5%~14%13

一般而言,谵妄常见于老年患者,特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者14。术后谵妄发生率也与手术类型有关,通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低,大手术后发生率较高。如白内障手术后约为4.4%,耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13%,神经外科术后约21.4%,大动脉手术后约29%,而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%51%15-25。另外,有创手术术后谵妄发生率高于介入手术,急诊手术高于择期手术17,20

术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍,且住院时间延长和住院期间医疗费用增加15-25。长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加10,26,27


【推荐意见】谵妄是外科术后常见并发症,多见于老年患者、大手术后,其发生常伴随患者预后不良。建议对医护人员进行培训以提高对谵妄的认识。


     

二、术后谵妄的危险因素


     

     

术后谵妄是多种因素共同作用的结果,可分为易感因素(表1)和促发因素(表2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群,以便采取相应的预防措施。


1. 术后谵妄的易感因素

一般因素

呼吸系统因素

高龄(65岁或以上)

  COPD

多种并存疾病

  阻塞性睡眠呼吸暂停

严重疾病

  吸烟

酗酒

胃肠道系统因素

药物依赖

  营养不良

功能储备减少/衰弱

  低蛋白血症

残疾

  维生素D缺乏

护理机构生活

内分泌系统因素

神经精神因素

  糖尿病

认知功能损害

  代谢紊乱

痴呆

泌尿系统因素

脑萎缩

  慢性肾病

脑卒中史

  水电酸碱紊乱

抑郁

血液系统因素

认知功能储备减少

  贫血

既往谵妄病史

药物应用

心血管系统因素

  长期使用有精神作用的药物

  高血压

  应用多种药物

  心衰

合并HIV感染

  缺血性心脏病


(一)常见的易感因素

1. 老年  高龄是术后谵妄的易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加,且随年龄增长而增加28 

2.认知功能损害或储备减少  术前存在认知功能改变(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄29-31。某些与精神或认知功能异常相关的基因可能与谵妄风险增加相关(如SLC6A3基因、DRD2基因、COMT基因和NMDA受体基因)32-34。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。

3. 生理功能储备减少  术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者,术后易发生谵妄35,36。术前衰弱的老年患者,无论心脏手术还是非心脏手术,术后谵妄风险均增加37,38

4. 摄入减少  术前存在脱水、电解质紊乱、严重低蛋白血症及维生素D缺乏等的患者术后易发生谵妄39-41

5. 并存疾病  既往脑卒中史是术后谵妄的独立危险因素42,且术后脑卒中也伴随术后谵妄风险增加43;隐匿性脑卒中的患者,术后谵妄风险也增加2.2444。创伤和骨折患者多病情紧急,术后谵妄发生率高于其他择期手术患者45。术前合并睡眠紊乱的患者术后谵妄发生风险增加5.2446。HIV感染患者也是谵妄的高发人群,发生率约30%~57%47。病情严重时多个器官系统受累或存在代谢紊乱(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等),均可导致术后谵妄风险增加48,49

6. 药物  术前应用影响精神活动的药物以及酗酒均可增加术后谵妄风险49-51。术前应用药物品种过多,预示发生术后谵妄的风险增加。

(二)常见的促发因素

    1.药物  苯二氮卓类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物(如戊乙奎醚、东莨菪碱、阿托品、格隆溴铵等)可引起谵妄和认知功能损害,老年患者尤其敏感,可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率:格隆溴铵<阿托品<东莨菪碱<戊乙奎醚。因此,围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物,如格隆溴铵和阿托品52,53

2.手术种类  术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见,非心脏大手术和高危手术后也较多见,而小手术后发生率较低15-18,54。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生55

3.  ICU环境  ICU是谵妄的高发病区,除了ICU患者多为高龄、高危患者外,可能与ICU的特殊环境有关56

4.  术中因素  研究显示术中麻醉深度与术后谵妄具有相关性,双频指数(BIS)指导的麻醉深度管理可降低术后谵妄的发生率57。低脑氧饱和度也是术后谵妄的危险因素之一58,59。低血压或血压高于脑血流自身调节范围也可能导致谵妄风险增加,但目前结论尚不统一12,60,61,但术中血压波动较大被认为是术后谵妄的预测因素62。此外,体温过低或过高均可影响神经功能,导致谵妄、意识混乱甚至昏迷的发生63

5.  术后并发症  术后并发症可增加谵妄发生的风险。并发症越多越重,发生谵妄的风险越大26,64,65

6.  术后睡眠障碍  睡眠障碍是术后常见并发症,可表现为睡眠剥夺、睡眠破碎、睡眠节律紊乱、睡眠结构紊乱等,睡眠障碍可导致谵妄风险增加46,66


【推荐意见】谵妄是在多种危险因素共同作用下发生的脑功能障碍。关注谵妄危险因素有助于尽早识别高危患者,及时给予预防和干预措施。


     

三、 临床表现


     

     

谵妄发作的特点是急性起病、病程波动,症状多在24h内出现、消失或加重、减轻,常有中间清醒期。术后谵妄最主要特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能障碍,但可有多种临床表现。

1. 注意力障碍  表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降,例如注意力难唤起,表情茫然,不能集中注意力,同时注意力保持、分配和转移也可能有障碍。

2. 意识水平紊乱  表现为对周围环境认识的清晰度下降(尤其是缺乏外界环境刺激时)或者出现不同程度的木僵或昏迷。

3. 广泛的认知功能障碍 为术后谵妄最常见的表现之一,其主要症状如下:

1)知觉障碍  主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降,常表现为各种形式的错觉和幻觉,以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高,而代谢性(肝性、肾性)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。

2)思维障碍  主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯性、推理与判断能力下降,有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

3)记忆障碍  记忆全过程中各个方面都可有障碍,包括识记、保持、记忆、再认、再现。

4. 睡眠-觉醒周期障碍  典型表现为白天昏昏欲睡,夜间失眠,间断睡眠,或完全的睡眠周期颠倒。

5. 神经运动异常  高活动型表现为警觉、激动,易出现幻觉、错觉及激越行为;低活动型表现为嗜睡,运动活动明显减少;混合型患者则可交替出现高活动型和低活动型症状。

6. 情绪失控  主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等,且症状不稳定有波动。

谵妄的临床表现有两个明显的特征:①起病急;②病程波动:症状常在24h内出现、消失或加重、减轻,常有中间清醒期。

术后谵妄可分为三种类型,高活动型、低活动型和混合型。其中高活动型谵妄约占25%,患者有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状,一般易为护士或家属关注。低活动型谵妄约占50%,患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离,常为临床忽视。混合型谵妄约占25%左右,兼有高活动型和低活动型谵妄的部分临床特点3-5


【推荐意见】谵妄以注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能障碍为主要临床表现,有起病急、病程波动的特点。谵妄常表现为低活动型,漏诊和误诊率较高。


     

四、诊断与鉴别诊断


     

     

(一)诊断

精神障碍诊断与统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth EditionDSM-V)诊断标准是谵妄诊断的金标准67。但DSM-V诊断标准适合精神专业人员应用,未经专门训练的非精神专业人员不容易掌握。目前临床常用且适合非精神专业人员使用的谵妄诊断工具主要包括以下几种。

(1)意识模糊评估法( confusion assessment method,CAM CAM是目前广泛使用的谵妄评估工具,为美国Inouye681990年编制的谵妄诊断量表,适合非精神科医师使用。谵妄的诊断主要依靠四个方面的特征:①急性波动性病程;②注意力障碍;③思维紊乱;④意识水平改变。同时具备①和②,以及具备③或④其中一项即可诊断谵妄。CAM量表具有良好的敏感度(94%~100%)和特异度(90%~95%),且用时短、易于理解和使用,因此备受临床青睐(表3)。


3.意识模糊评估法( confusion assessment methodCAM

1. 急性起病

a.与基础状态相比,患者是否存在精神状态的急性改变?

    是=1;不是=2;不确定=8

b.如果“是”,请描述变化情况及信息来源____________________________

2. 注意力

a.患者是否存在注意力难以集中?如注意力容易转移、无法保持连续性

    随访期间从未发生=1;随访期间偶尔有,但是轻度=2;随访期间有且很明显=3;不确定=8

b.如果存在注意力不能集中,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

    是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

3. 思维紊乱

a.患者是否存在思维无序或无连贯性?如散漫或不相关谈话、不清晰或没有逻辑性的想法、或者不可理解的话题转化。

随访期间从未发生=1;随访期间偶尔有,但是轻度=2;随访期间有且很明显=3;不确定=8

b.如果存在思维紊乱,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

4. 意识水平改变

a.你如何对患者的整体意识水平进行分级?

        正常=1 (如果患者意识正常,请直接进入第5个问题)

        警惕性(如高警觉性、对环境刺激敏感、容易不安)=2

        嗜睡(嗜睡但可唤醒)=3

        昏睡(难以唤醒)=4

        昏迷(无法唤醒)=5

        不确定=8

b.如果存在意识水平改变,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

        是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

5. 定向力障碍

a.随访期间患者是否出现定向力障碍?如地点和时间定向障碍

随访期间从未发生=1;随访期间偶尔有,但是轻度=2;随访期间有且很明显=3;不确定=8

b.如果存在定向力障碍,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

6. 记忆力损害

a.随访期间患者是否出现记忆力损害?如无法记住医院内发生的事件或难以记住说明书

随访期间从未发生=1;随访期间偶尔有,但是轻度=2;随访期间有且很明显=3;不确定=8

b.如果存在记忆力损害,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

7. 感知障碍

a.随访期间患者是否出现感知障碍?如幻视、幻听、幻想

随访期间从未发生=1;随访期间偶尔有,但是轻度=2;随访期间有且很明显=3;不确定=8

b.如果存在感知障碍,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

8. 精神躁动

a.随访期间患者是否出现精神活动增加?如不安、戳床单、频繁换动体位

随访期间从未发生=1;随访期间偶尔有,但是轻度=2;随访期间有且很明显=3;不确定=8

b.如果存在精神躁动,在随访期间是否出现病情减轻或加重等波动

是=1;不是=2;不确定=8;不适用=9

c.如果“是”,请描述____________________________

9. 睡眠-觉醒周期改变

a.与基础状态相比,患者是否存在睡眠觉醒周期改变?如白天嗜睡、夜间失眠

    是=1;不是=2;不确定=8

b.如果“是”,请描述____________________________

诊断标准

1) 急性起病 1a或2b或3b或4b=1,则此标准成立;

2) 注意力 2a=2或3,则此标准成立

3) 思维紊乱 3a=2或3,则此标准成立

4) 意识水平改变 4a=2、3、4或5,则次标准成立

谵妄诊断成立:

满足以下标准1)+2)+3)或1)+2)+4)

(2)ICU意识模糊评估法(CAM-ICU CAM-ICUICU患者中常用的诊断工具,适合因气管插管和镇静不能进行语言交流的患者。该方法敏感性和特异性较高,且可靠有效,是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的方法69CAM-ICU评估首先应进行镇静深度评估,推荐使用Richmond躁动镇静分级(Richmond agitation sedation scale, RASS)。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估;如果患者能够唤醒,则继续进行下一步CAM-ICU评估(4)。


3)3分钟谵妄诊断量表(3-minute Diagnostic Interview for CAM,3D-CAM 3D-CAM是对CAM量表的进一步优化。该量表包含22个问题条目,平均评估时间约为3分钟,细化了评估方法和评估标准,具有较高的实用性、敏感性和特异性70。目前中文版3D-CAM量表经过验证具有较高的信效度71(表5)。


5. 中文版3D-CAM

认知功能





引导语:“我要问你一些关于思考和记忆的问题”

正确

错误

拒绝

无回答

1.请问今年是哪一年?

1

2

7

8

2.请问今天是星期几?

1

2

7

8

3.请问这里是什么地方?(回答“医院”即为正确)

1

2

7

8

以上1-3任一问题答案不是“正确”为CAM特征3阳性

4.我要读一些数字,请你按照我读的相反的顺序重复一遍,如我说“6-4”,你说“4-6”,清楚了吗?第一组数“7-5-1”(1-5-7)。

1

2

7

8

5.第二组数是“8-2-4-3”(3-4-2-8)。

1

2

7

8

6.请从冬季开始,倒着说出季节。最多可以提示1次,如冬季之前是哪个季节?逐一记录回答,任意一个季节错误则整个项目错误。





冬季

1

2

7

8

秋季

1

2

7

8

夏季

1

2

7

8

春季

1

2

7

8

7.从20开始,每次减去3,请连续计算,直到我说停止为止。当受试者停止X,提示“X-3等于多少?”只能提示1次。

1

2

7

8

20-3

1

2

7

8

17-3

1

2

7

8

14-3

1

2

7

8

11-3

1

2

7

8

8-3

1

2

7

8

以上4-7任一问题答案不是“正确”为CAM特征2阳性

患者主诉的症状

拒绝

无意义

不知道

如果患者回答“是”请询问细节并记录答案。如果受试者回答没有任何意义,编码为8






8.最近这一天你有没有感到混乱?

1

2

7

8

9

9.最近这一天你有没有感觉到你不在医院?

1

2

7

8

9

10.最近这一天你有没有看到实际不存在的东西?

1

2

7

8

9

以上8-10任一问题答案不是“否”为CAM特征1阳性

观察者评估:询问患者上面1-10的问题后完成

11A.在评估过程中,患者是否嗜睡、昏睡或昏迷?(特征4)

1

2

11B.在评估过程中,患者是否昏睡或昏迷?(特征4)



12.患者是否表现为对环境中常规事物过度的敏感亢奋(警觉性增高)?(特征4)

1

2

13.患者是否思维不清晰或不合逻辑,例如讲述与谈话内容无关的事情(跑题)?(特征3)

1

2

14.患者是否谈话漫无边际,例如他/她有无不合时宜的啰嗦以及回答不切题?(特征3)

1

2

15.患者语言是否比平常明显减少?(例如:只回答是/否)(特征3)

1

2

16.在评估过程中,患者是否不能跟上正常谈论的话题?(特征2)

1

2

17.患者是否因为环境刺激出现不适当的走神?(特征2)

1

2

18.在评估过程中,患者是否有意识水平的波动?例如开始时作出适当反应,然后迷糊地睡去(特征1)

1

2

19.在评估过程中,患者是否有注意力水平的波动?例如患者对谈话的专注度或注意力测试的表现变化很明显?(特征1)

1

2

20.在评估过程中,患者是否有语言表达/思维的变化?例如患者语速时快时慢?(特征1)

1

2

可选问题:仅特征1没有出现,同时特征2及特征3或特征4出现时完成

跳过


21.询问对患者情况非常了解的家人,朋友或医护人员:“是否有迹象表明:与患者的平时情况相比,患者存在急性精神状态的变化(记忆或思维)?”(特征1)

1

2

9


22.如果可获得本次住院或以前的3D-CAM评估结果,请与之比较,根据本次新出现的“阳性”条目,确定患者是否存在急性变化。(特征1)

1

2

9


总结:检查在上列中是否出现了CAM相应特征

谵妄

非谵妄

谵妄诊断条件:特征1+特征2+特征3或4。请在判断结果后打√:

1


0


(4)护理谵妄评分表(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC

护理谵妄评分量表可以用于谵妄筛查,包括5项临床特征:定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓。每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别计 0~2 分,0分表示不存在,1分表示轻度,2分表示中重度。最高得分为10分,总分≥1分提示存在谵妄72

5)术后谵妄分型  ICU患者可采用CAM-ICU对谵妄进行分型诊断,在CAM-ICU量表诊断患者谵妄后,根据RASS得分判断谵妄亚型,得分为+1~+4分为高活动型,得分为0~-3分为低活动型,如果患者得分在正分和负分间波动即为混合型73


【推荐意见】建议采用经过中国人群验证的评估量表进行评估。


(二)鉴别诊断

术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别:

1. 痴呆  痴呆是指慢性(通常是隐匿的)的认知功能下降,也是谵妄首要的危险因素,超过2/3的痴呆患者发生过谵妄。但两者的区别主要在于,谵妄的症状会出现波动变化,即时轻时重;而痴呆则为持续的认知功能障碍,甚至可逐渐加重74,75

2. 术后认知功能障碍(POCD 根据2018年关于手术及麻醉相关认知损伤的命名共识2,术后认知功能的监测和定义应该遵循美国精神障碍诊断与统计手册第五版中关于认知功能损害的相关标准,其中术后认知功能恢复延迟(delayed neurocognitive recovery)是指术后30天内的认知功能损伤,而术后认知功能障碍(POCD)是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤,术后1年以上认知功能损伤的诊断则和普通人群中的标准一致。根据严重程度可分为轻度认知功能障碍(mild neurocognitive disorders)和重度认知功能障碍(major neurocognitive disorders)。但是该标准在临床中的应用价值仍有待于进一步的验证。POCD主要涉及大脑皮层的高级别功能损伤且常表现为细微的神经病理体征和神经心理障碍,因此POCD的诊断需要借助神经精神心理量表。POCD与谵妄的不同还体现在POCD患者不存在意识水平紊乱且病程较长。

3. 其它  术后谵妄还需要与其它一些中枢器质性疾病相区别,如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRICT检查等可鉴别。


【推荐意见】鉴别诊断有助于提高谵妄诊断准确性,必要时可邀请相关专业人员进行会诊。

     

五、预防


     

     

由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果,预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此,应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况,识别危险因素。

(一)术前准备

术前认知功能损害是术后谵妄的重要危险因素,可通过专门的护理团队进行定期交流及认知功能训练以帮助患者正确感知周围环境,从而降低谵妄的发生76。术前积极治疗并存疾病,如抗感染、纠正代谢紊乱及改善睡眠障碍对预防谵妄有重要意义。对于术前生理功能储备降低(如活动受限、视听觉损害及衰弱)的老年患者,可通过功能训练及使用眼镜和助听设备等措施等预防谵妄。术前营养不良的患者可适当补充营养(如维生素D、蛋白质)改善营养状态77。术前应尽量避免使用抗胆碱能药及苯二氮卓类镇静催眠类等易诱发谵妄发生的药物。谵妄风险评估与术后谵妄的处理都离不开患者家属的支持与理解,因此在手术前对高风险患者应当与患者家属充分沟通,争取他们的积极配合,更好地预防与治疗高风险患者的术后谵妄。老年患者由于身体原因术前通常服用多种药物,因此手术前应当必须评估患者日常用药,应当停止或更换具有抗胆碱能作用的药物,如异丙嗪、三环类抗抑郁药或泌尿科解痉挛药坦索罗辛(哈乐),以及苯二氮卓类睡眠诱导药物药物。


【推荐意见】对于高危患者,积极纠正易感因素、提高生理功能储备并避免可能的诱发因素可以降低谵妄发生风险。


(二)术中管理

1. 手术方式选择  术后谵妄的风险与手术创伤应激的程度相关15-18,54。因此,选择创伤小的手术方式(如腔镜手术、介入手术等)有助于减少术后谵妄的发生。

2.麻醉方法选择  

1)区域阻滞与全身麻醉  Bryson78Mason79开展的Meta分析研究结果均显示两种麻醉方法对术后谵妄的影响无统计学差异。2018年的一项Meta分析纳入15项关于髋关节骨折患者的研究,结果也显示区域阻滞与全身麻醉术后谵妄发生率无明显区别80。但最近的大样本量回顾性研究显示,下肢手术患者采用区域阻滞麻醉伴随术后谵妄风险降低81。目前仍有部分正在进行的关于区域阻滞及全身麻醉对术后谵妄影响的RCT研究,可能会提供一些新的证据82-85

2)浅镇静与深镇静  STRIDE研究显示对于在腰麻下行髋关节骨折手术的老年患者,复合丙泊酚浅镇静(MOAA/S镇静评分3-5分)和深镇静(镇静评分0-2分)在术后谵妄发生率方面无统计学差异;但在术前无合并疾病的患者人群中,浅镇静可降低术后谵妄风险86。另一项关于在腰麻下行髋关节骨折手术老年患者的研究显示,采用丙泊酚镇静时,浅镇静(BIS80)组较深镇静(BIS约50)组的术后谵妄发生率更低87


【推荐意见】对于高危患者,微创手术有助于减少谵妄发生。目前尚无充分证据说明区域阻滞麻醉与全身麻醉何种方式更优。对于在区域阻滞麻醉下接受手术且需要镇静的患者,建议给予浅镇静。


3.麻醉药物的选择  

(1)静脉麻醉与吸入麻醉  一项Meta分析显示静脉麻醉与吸入麻醉对非心脏手术后谵妄发生率的影响无明显区别,但静脉麻醉可能降低POCD风险88。后续一项RCT研究显示丙泊酚静脉麻醉在减少POCD发生率方面优于七氟烷吸入麻醉89。在心脏手术患者中,一项针对经导管主动脉瓣置换患者的回顾性研究显示静脉麻醉相较吸入麻醉术后谵妄发生率更低90;但一项Meta分析则显示静脉麻醉和吸入麻醉对CABG手术后谵妄的发生率影响并无差异91

(2)右美托咪定  右美托咪定具有镇静与镇痛作用,多项研究显示围术期预防性给予右美托咪定可降低术后谵妄风险和减少谵妄持续时间92-94近期一项RCT研究结果显示非心脏手术患者术中给予右美托咪定可降低谵妄发生率95

3)氯胺酮  氯胺酮具有催眠和镇痛特性,其对认知功能的影响仍存在争议。一篇纳入6项RCT研究的Meta分析显示术中使用氯胺酮不能降低发生术后谵妄的风险,但可降低POCD风险96。而一项RCT研究显示术中使用氯胺酮未降低术后谵妄发生率,反会增加幻觉、噩梦等不良事件97


【推荐意见】在吸入麻醉与静脉麻醉的选择方面,目前尚无推荐意见。围术期使用右美托咪定可以降低谵妄发生风险。


4. 术中监测与管理

(1)麻醉深度  早期的研究包括Meta分析显示,在基于脑电图的麻醉深度监测下管理全身麻醉可避免麻醉过深并减少术后谵妄的发生57,98,99;但2019年的一项单中心RCT研究则显示与常规监护相比,EEG指导下的麻醉深度管理未能降低术后谵妄发生率100。最近的Meta分析结果有争议,但多数显示在基于EEG的麻醉深度监测下管理全身麻醉能降低术后谵妄发生率57,101

(2)脑氧饱和度  2019年一项针对随机对照研究的Meta分析显示,基于近红外脑氧饱和度监测的循环管理可减少心脏手术后POCD和谵妄的发生;但对非心脏手术患者未见明显预防效果102。此外,术中脑氧饱和度监测对其他临床结局的影响也有待进一步研究证实102

(3)血糖  有研究显示术中高血糖是老年患者谵妄的独立危险因素103,但是一项随机对照研究显示术中严格控制血糖(4.4~6.1mmol/L)会轻度增加谵妄发生率104

4)体温  低体温(核心温度<35.0°C)和高热(核心温度>40.5°C)均会导致脑功能障碍、谵妄、甚至昏迷63。在最近的一项队列研究中,术中低体温伴随苏醒期谵妄风险增加105。良好的术中体温管理可能减少术后谵妄的发生,但还需要研究证实。

5)血压  术中低血压或血压高于脑血流自身调节范围可能导致术后谵妄发生风险增加12,61;术中血压波动也是术后谵妄的预测因素62。故术中合理的血压管理可能有助于减少术后谵妄的发生,仍有待研究证实106


【推荐意见】建议加强术中监测管理,全身麻醉期间应避免麻醉过深,术中应避免血压、血糖大幅波动,避免低体温或体温过高;高危患者可考虑在脑氧饱和度监测下维持循环。


(三)术后管理

1. 非药物预防措施

术后谵妄的发生通常由多种因素所致。研究表明针对谵妄危险因素的多学科、多因素综合性非药物干预可有效预防术后谵妄的发生,也是谵妄预防的核心107表6汇总了多因素干预研究中的非药物干预措施。医院老年生命计划(Hospital Elder Life Program, HELP)是由Inouye教授于1999年设计的多模式管理策略,旨在预防住院患者谵妄,已在全球200多家医院成功实施。HELP方案核心是识别患者的谵妄风险,并个体化设计干预方案,包括帮助患者重新定向、改善试视听和认知功能、早期活动、鼓励进食和非药物改善睡眠周期等76。此后,HELP方案经过优化增添了一些干预措施如预防感染及治疗疼痛、便秘和缺氧等108。一项Meta分析研究了HELP方案在预防谵妄中的有效性,纳入了14项高质量的研究,结果显示HELP方案可显著降低谵妄发生率109。而对于ICU患者,Ely团队提出ABCDE集束化策略,包括A+B(每日唤醒+呼吸同步训练)、C(镇静选择)、D(谵妄监测与管理)及E(早期活动和环境管理)110。ABCDEF集束化干预策略是基于ABCDE策略的优化,在前述干预措施基础上,增加了A(疼痛评估、预防及管理)和F(家庭成员参与)111。研究表明ABCDEF集束化策略可改善患者预后,包括降低谵妄发生率,降低机械通气率,减少住院时间及降低死亡率112


6. 多因素干预研究中的危险因素及干预措施


危险因素


干预措施

认知损害


• 改善认知功能:与患者交谈,让患者读书、看报、听收音机等

• 改善定向力:提供时钟、日历等

• 避免应用影响认知功能的药物

活动受限

• 早期活动,如可能从术后第一日起定期离床

• 每日进行理疗或康复训练

水、电解质失衡

• 维持血清钠、钾正常

• 控制血糖 

• 及时发现并处理脱水或液体过负荷

高危药物

• 减量或停用苯二氮卓类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和哌替啶

• 减量或停用其他药物,以减少药物间相互作用和副作用

疼痛

• 有效控制术后疼痛

• 避免使用哌替啶

视觉、听觉损害

• 佩戴眼镜或使用放大镜改善视力

• 佩戴助听器改善听力

营养不良

• 正确使用假牙

• 给予营养支持

医源性并发症

• 术后尽早拔除导尿管,注意避免尿潴留或尿失禁

• 加强皮肤护理,预防压疮

• 促进胃肠功能恢复,必要时可用促进胃肠蠕动的药物

• 必要时进行胸部理疗或吸氧

• 适当的抗凝治疗

• 防治尿路感染

睡眠障碍

• 减少环境干扰包括声音和灯光

• 非药物措施改善睡眠

【推荐意见】所有患者都应给予非药物措施预防谵妄。


2. 术后镇痛

(1)区域阻滞  越来越多的证据表明区域阻滞镇痛可能降低谵妄发生率。一项针对髋关节手术患者的RCT研究比较了持续腰丛阻滞、持续股神经阻滞及静脉自控镇痛对术后谵妄的影响,结果显示外周神经阻滞镇痛较静脉镇痛可降低术后谵妄风险113。Abou-Setta等114关于髋关节骨折患者的Meta分析为区域阻滞降低谵妄风险提供了中等强度的证据。但2017年的另一项Meta分析未能找到足够的高质量证据证明区域阻滞可降低谵妄风险115。现有证据初步揭示了区域阻滞对预防术后谵妄的优势,但仍有待高质量研究进一步证实。

(2)阿片类药物  阿片类药物是最常用的镇痛药物,但研究表明大剂量阿片类药物伴随谵妄风险增加116,而疼痛同样也增加谵妄风险117,故高危患者应做好疼痛管理同时尽量减少阿片类药物的使用。哌替啶可增加谵妄的发生,因此应避免使用哌替啶118

(3)辅助镇痛药物  加巴喷丁(及其同类药普瑞巴林)常用于慢性疼痛的治疗,也用作术后镇痛的辅助药物,可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量119。但临床对照研究并没有发现加巴喷丁可减少术后谵妄120,121。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)也是术后常用的辅助镇痛药;研究表明采用对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯、帕瑞昔布进行术后多模式镇痛均可减少术后谵妄的发生122-124


【推荐意见】推荐在神经阻滞基础上给予多模式镇痛,以改善镇痛效果、降低谵妄发生率。


3. 药物预防

(1)抗精神病药  Neufeld125针对抗精神病药物预防谵妄的作用进行了Meta分析,该研究纳入了7项预防性用药研究(4项氟哌啶醇,2项利培酮,1项奥氮平),涉及1970例患者,结果显示预防性使用抗精神病药物未能减少谵妄发生。一项针对急诊住院老年患者的随机对照研究显示预防性小剂量使用氟哌啶醇(1mg,口服,每日2次)未能降低谵妄发生率126。近期一项Meta分析同样显示预防性使用氟哌啶醇并不能降低ICU患者谵妄发生率127。故目前并不推荐使用抗精神病药物预防术后谵妄。

(2)右美托咪定  多项Meta分析显示围术期使用右美托咪定可以降低术后谵妄发生率92,94,128。2016年一项随机对照研究试验显示非心脏手术术后ICU患者持续输注小剂量右美托咪定可明显降低谵妄发生率129最近一项针对成年心脏手术患者的多中心试验显示,围术期右美托咪定未明显减术后谵妄的发生130。需要注意的是,该研究中镇静剂量右美托咪定的输注(0.4ug/kg/h)持续至术后24h,提示不恰当的右美托咪定镇静并无益处。

(3)褪黑素和褪黑素受体激动剂  褪黑素是松果体分泌的激素,参与昼夜睡眠节律的调节,具有催眠、延长睡眠时间及提高睡眠质量的作用。多项研究显示睡眠障碍增加谵妄风险46,66。术后褪黑素血浆浓度降低也伴随谵妄风险增加128因此,有研究将褪黑素及褪黑素受体激动剂用于改善睡眠、减少谵妄发生127。2019年的一项Meta分析显示,ICU患者预防性应用褪黑素及褪黑素受体激动剂可改善睡眠时间、降低谵妄发生率,并缩短ICU停留时间131。但已有的研究多为小样本量的试验,因此仍需大样本研究进一步证实。

4)他汀类药物  他汀类药物的使用可能降低谵妄风险,尤其是阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀132,但目前研究结果并不一致133,134


【推荐意见】预防性给予右美托咪定可降低术后谵妄风险,但药物预防措施是否改善临床结局证据尚不充分。


     

六、治疗


     

     

谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的预后,应首先考虑非药物治疗,药物治疗仅适用于高活动型谵妄患者。

(一)非药物治疗

首先是发现、确定和处理患者的谵妄促发因素,如疼痛、睡眠剥夺或节律紊乱、营养不良、感官障碍、感染等。应尽可能纠正可逆的促发因素,对于不能纠正的易感因素也应尽可能予以改善。同时应密切观察患者,以防患者突然发生躁动伤及自身或他人。

其次是检查患者当前用药情况,筛选可能导致谵妄症状发作的药物,停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理,全身情况好转的情况下,谵妄症状可以得到改善。谵妄治疗需要给予环境和认知行为支持,非强制性对症处理妄想或幻觉对患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境,由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。 

其它非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带,防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能,尽早解除约束,同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。


【推荐意见】对于任何类型的谵妄患者,应积极实施非药物干预措施。


(二)药物治疗

药物治疗仅推荐用于高活动型谵妄患者,药物治疗的目的是控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。

(1)抗精神病药物  第一代抗精神病药物(如氟哌啶醇)和第二代抗精神病药物(如利培酮、奥氮平、齐拉西酮等)均被用于谵妄的治疗。被用于谵妄治疗的抗精神病药物见表7,使用时需警惕此类药物的副作用。氟哌啶醇是一种非选择性的多巴胺激动剂,经常导致心律不齐和锥体束外症状。一项针对氟哌利多的Meta分析显示,氟哌利多用于谵妄患者治疗可减轻症状的严重程度,但缺乏安慰剂对照的研究135。最近的一项安慰剂随机对照研究显示,氟哌啶醇(最大剂量20mg/天)或齐拉西酮(最大剂量40mg/天)未能减少重症监护室内老年患者的谵妄持续时间136。但一项针对所有抗精神病药物的Meta分析显示,治疗性应用抗精神病药物未改变谵妄的持续时间与严重程度,也未改变ICU停留时间和住院时间125。在一项针对姑息治疗患者的随机对照研究中,口服氟哌啶醇或利培酮未能减轻谵妄症状或缩短谵妄持续时间137。在某些已存在认知功能损害或表现为幻觉或攻击性行为的老年患者中,可以考虑使用抗精神药物,但是需要注意其潜在的心血并并发症和死亡风险138,139

2)右美托咪定  一项关于右美托咪定治疗谵妄的Meta分析纳入3项RCT研究,结果显示,与安慰剂或咪达唑仑对比,右美托咪定能缩短谵妄持续时间;与氟哌啶醇相比,右美托咪定可缩短机械通气时间及ICU停留时间93


7. 常用抗精神病药物


[1] po = 口服;iv = 静脉注射;sc = 皮下注射;im = 肌肉注射。

[2]神经安定药恶性综合征的典型表现包括肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等,可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高。


【推荐意见】对于躁动型谵妄患者,可以考虑给予药物治疗。推荐给予右美托咪定治疗。



     
     

     

参考文献

1. Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK: Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. Jama 2017; 318: 1161-1174

2. Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmussen LS, Oh ES, Crosby G, Berger M, Eckenhoff RG, Nomenclature Consensus Working G: Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery-2018. Br J Anaesth 2018; 121: 1005-1012

3. Kostas TR, Zimmerman KM, Rudolph JL: Improving delirium care: prevention, monitoring, and assessment. Neurohospitalist 2013; 3: 194-202

4. Rudolph JL, Harrington MB, Lucatorto MA, Chester JG, Francis J, Shay KJ, Veterans A, Delirium Working G: Validation of a medical record-based delirium risk assessment. J Am Geriatr Soc 2011; 59 Suppl 2: S289-94

5. McDaniel M, Brudney C: Postoperative delirium: etiology and management. Curr Opin Crit Care 2012; 18: 372-6

6. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH: Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 2009; 35: 1276-80

......

来源:中华麻醉在线     
版权归中华医学会麻醉学分会所有    



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谵妄,防治,患者,药物,麻醉,风险,手术

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