【肾世图卷】腹膜透析的非感染性并发症

2021
08/11

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肾世风云
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自19世纪70年代连续不卧床腹透出现以来,医生和患者大多专注于降低腹透腹膜炎的发生率 ? 

💊 自19世纪70年代连续不卧床腹透出现以来,医生和患者大多专注于降低腹透腹膜炎的发生率

💊 随着腹透腹膜炎的发生率下降,非感染性并发症的相对重要性正在增加

💊 主要引起非感染并发症的原因分为以下几类👇

① 腹透导管相关

② 腹内压升高相关

③ 代谢因素相关

④ 其他

 


01

腹透导管相关

💊 腹透转变为血液透析的患者中,近1/5是由于腹膜导管问题导致👇

 


1

内脏穿孔或出血(围手术期)

 

💊 处理:肠/膀胱/血管穿孔等急性并发症很严重,需要紧急手术干预


2

导管梗阻(长期并发症)

 

💊 导管流出道梗阻很常见,发生率为5-20%

💊 梗阻常见因素如下图👇

 


① 最常见的原因是便秘

▪ 粪便嵌塞会导致导管漂移和肠管对管腔的外部压缩

▪ 即使在没有便秘病史或影像学检查结果的情况下,通常也需要使用泻药来诱导强烈的肠蠕动和频繁的排便,以实现最佳的早期导管功能


② 另外常见原因有导管漂移👇

 

▪ 在有导管漂移的放射学证据情况下,应考虑使用导丝操作

▪ 初始成功率在60%至85%的范围内,但改善通常是短暂的,大多数报道长期通畅率<50%

▪ 腹腔镜治疗漂移导管,据报道成功率>80%,但梗阻复发率差异很大

▪ 目前有三种矫正导管方法:放射科操作(radiological manipulation)、腹腔镜操作(laparoscopy)、开腹手术(laparotomy)。三种方法的比较见下图👇

 


③ 管腔内阻塞

▪ 通常与纤维蛋白或血液有关

▪ 如果在剧烈冲洗后流入阻塞仍然存在,需腔内滴注溶栓剂

▪ 偶尔可能是由于导管扭结所致


3

渗漏

 

💊 导管相关的一般发生较早,腹腔内液体存留增多、腹内压增高、腹壁水肿等症状

💊 解剖学上的渗漏多见于腹股沟疝,水肿可以延伸到腿部,可以在尚未意识到有疝气时已经出现症状,男性多见

💊 处理:在等待手术前减少透析量;手术后尽量晚一些恢复腹透;尽量从低容量、IPD或APD开始;可能需要暂时性血透


4

疼痛

 

💊 透析液流入或流出时可能会出现疼痛,👇表示常见原因

 


5

预防导管相关性因素

 

💊 预防早期导管故障的策略包括适当的导管选择、最佳手术技术和良好的术后护理

💊 对腹透导管设计已进行了许多修改,总体而言,“天鹅颈”导管的引流失败率最低

💊 腹内直管或卷曲管,并不影响风险

💊 选择合适的腹膜内导管长度以及术前出口部位标记是手术成功所必需的

💊 导管尖端应位于骨盆深处。导管太短会导致引流不良,因为导管位于腹部较高的位置,容易受到大网膜的干扰


02

腹内压升高相关

💊 腹透治疗时,腹内压明显改变,👇图示不同体位对腹内压的影响

 


1

疝气

 
 


💊 原因:腹内压⬆, 腹壁张力⬆ , 营养不良,既往手术史,肥胖

💊 处理:手术修复,腹膜透析在术后的几天内恢复,使用低容量、仰卧、快速循环的腹透(降低腹内压),并在随后的2至4周内逐渐恢复以前的腹透方案


2

胸水(胸膜漏)

 
 

💊 由于腹透液通过横膈膜从腹腔渗入到胸膜腔所致

💊 发生率1-2%,报道差异大

    ▪ 有一报道认为女性>男性

    ▪ 多囊肾可能是危险因素之一 ➡ 腹内压增高

💊 临床表现

    ▪ 呼吸困难

    ▪ 体重增加

    ▪ 流出液减少

    ▪ 单侧胸腔积液,90%为右侧

💊 胸腔液检测:渗出液,胸腔液糖高于血清糖,蛋白含量极低

💊 处理:需要立即胸腔穿刺术,暂时停止腹透,胸膜固定术有助于预防复发,偶需影像学辅助下的胸外手术

💊 注意点:25%的腹透+胸水的患者可能无症状,胸水 → 误认为患者超滤⬇ → 使用高渗透析液 → 症状恶化

💊 需鉴别引起腹透患者胸腔积液的其他可能原因

    ▪ 充血性心力衰竭

    ▪ 心包疾病

    ▪ 甲状腺功能减退

    ▪ 恶性肿瘤

    ▪ 细菌性/病毒性肺炎

    ▪ 体液潴留


03

代谢因素相关

💊传统的腹透液是非生理性的:低pH值、高乳酸浓度以及高浓度的葡萄糖和葡萄糖降解产物

💊 腹透的代谢并发症可能使心血管风险恶化

💊 与血透相比,已经有风险的患者,例如老年人和糖尿病患者、既往有心血管疾病或充血性心力衰竭病史的患者,在接受腹透治疗时死亡率可能更高👇

 


1

高血糖/高胰岛素血症

 

💊 传统腹透方案存在大量葡萄糖负荷,血浆葡萄糖和胰岛素水平随着腹腔内葡萄糖负荷增加,以剂量依赖性方式升高👇

 


💊 最近有报道称,新发腹透患者中胰岛素抵抗导致的新发糖尿病可能比以前认为的要高 (~ 27%),且发生较早,在腹透一个月后即可发生,血糖水平与死亡率相关👇

 


💊 高渗透析液引起的高血糖和高胰岛素血症也可能导致不利的短期血流动力学变化。使用4.25%(含葡萄糖3.86%)透析液行腹透,在左心室直径没有变化的情况下,急剧升高血压和心输出量。这表明高血糖和高胰岛素血症是导致血流动力学改变的原因,而不是高超滤率


2

高瘦素血症

 

💊 瘦素是脂肪组织释放的一种激素,在普通人群中与心血管事件风险增加有关

💊 慢性肾功能衰竭患者的血浆瘦素水平升高。与血透相比,接受腹透治疗的患者血浆瘦素水平升高得更多,且随着腹透治疗时间的延长而升高

💊 体外试验中,将脂肪细胞暴露于含有1.5%透析液(含1.36%葡萄糖),通过激活己糖胺生物合成途径直接刺激瘦素的分泌


3

处理

 

💊 非糖尿病腹透患者转换为icodextrin透析液,会降低血浆胰岛素、胰岛素抵抗指数和血浆瘦素水平。这种转换可以改善血压,但尚不清楚这仅仅是由于改善超滤,还是改善环境造成


04

其他

1

包裹性腹膜硬化

 

💊 包裹性腹膜硬化症(EPS)见于1-3%的病例,包括两个阶段:早期炎症阶段和晚期硬化期 👇

 


💊 与EPS相关的因素:PD的时间👇;高通透性;超滤丢失;残余肾功能减少;暴露于高葡萄糖;生物不相容性液体

 


💊 表现:腹部不适;转为快转运状态;血性流出物;炎症迹象,EPO抵抗性贫血;CRP升高;体重减轻;复发性肠梗阻

💊 处理:皮质类固醇;他莫昔芬;mTOR抑制剂;有纤维组织包裹时需要手术


2

腹腔积血/积气

 

💊 需要彻底评估原因👇 以排除需要手术的紧急情况

   

💊 非感染性并发症目前正在成为腹透患者和医生所面临的最大挑战

💊 与导管并发症相关的技术失败需要持续改进方法加以解决

💊 代谢相关的并发症可能会产生深远的影响,需要进一步研究


Ref

1 JASN December 2007, 18 (12) 3023-3025

2 Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S21-6

3 Am J Kidney Dis 48 : 812 –821, 2006

4 Perit Dial Int. 2013 Nov-Dec; 33(6): 629–634

5 Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S3-11

6 Nephrol Dial Transplant. 2007 Mar;22(3):870-9

7 Am J Kidney Dis. 2007 Apr;49(4):524-32

8 Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):729-37

9 https://twitter.com/dr_nikhilshah/status/1368707097278357506

10 https://twitter.com/ISNeducation/status/1422040103736643592


by 肾世风云 · 钟钟

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关键词:
腹膜透析,非感染性,并发症,葡萄糖,透析液,糖尿病

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