医院用好DRG,绝不是医保不亏钱这么简单

2021
08/11

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“过去评价好医生的标准是能治好病,实施DRG付费后,我们认为能治好病,同时保证诊疗过程高效、规范,才是一个好医生的标准。”

武汉中医院的张瑶院长在北京市卫健委信息中心主办的“DRG体系下的数据管理与医院绩效评价培训会”上表示,实施DRG不仅可以解决医保支付问题,也可用于评价医疗服务的质量、效率与安全,评价及考核医生行为更加多维化,让医院综合管理更加具有科学性、可比性。

作为原武汉第一人民医院(武汉中西医结合医院,后简称“武汉一医院”)分管业务副院长,张瑶院长在2017年一次DRG经验分享会上“初识”DRG,也就是这一次分享会,让她下定决心在武汉一医院将DRG用于院内管理。

“虽然当时对DRG的理解完全云里雾里,但我内心非常清楚,这将是改变院内粗放式管理的很好的工具。”张瑶院长说。早于DRG医保支付改革全国试点两年时间,在2017年,武汉一医院就在医疗质量管理、合理用药专项管理、重点专科建设等医院管理诸多方面对DRG指标数据做拓展应用,在三年时间,就让时间消耗指数从1.19降到0.94,费用消耗指数从1.19降到0.87,并促进院内多学科发展,真正实现了“提质增效”。 在具体实操方面,武汉一医院是如何做的呢?

夯基础:强化信息化建设提供技术支撑

作为2017年度湖北首家通过互联互通四级甲等的医院,武汉市第一医院按《医院信息管理系统规范》,完成业务信息、运营信息、临床信息等5大体系80个子系统的改造,通过医嘱合理用药审核、医保智能审核等,减少医疗违规行为,并将DRG数据查询及管理权限开放给各科主任与质控员,提高全院医生对DRG指标的知晓率。“DRG是一个高数据、信息化的工作,需要从加强信息化建设上为DRG的运用夯实基础。”

用好工具,狠抓DRG数据质量控制

首页及附页内容逐项通过信息化进行自动关联,尽量减少临床负担,编码员同时做好查缺补漏。打造病案编码团队,重点加强编码员及临床医师DRG相关知识培训,对编码员进行专业划分和定期轮转,持续开展病案首页规范化填写的临床培训工作,并结合各专科存在填写问题进行讲解与实时沟通,从源头上提高数据质量。现有专职编码员9人(含从临床转岗的3名医生),其中硕士研究生4人,本科学历3人;已有1人获得国家级编码证,3人获得省级编码证。

在病案质控方面,与医院医疗质量与安全管理组并行,实行院科两级编码质控体系,院长总负责,分管院长把关,科室主任具体监管,每个病区质控员兼任数据管理员,形成以科室自查为基础、资深病案质控员和编码员检查为主导的长效监管机制,检查范围覆盖到全院所有出院病案。

与此同时落实首页填写绩效考核,制定《住院病案首页填写质量考核办法》,每月初对上月各科室医师的典型填写问题在医院OA内网公示,必要时在周会范围点评,并纳入科室月度绩效考核,作为年度科室评先评优依据。“通过以上几项手段,在实施DRG付费试点以来,武汉一医院数据上传率100%,匹配率98.72%,在全市大型医院中排名领先。”

创新思路,助力医保基金合理、规范、高效使用

2017年起,率先将DRG数据用于院内医保管理,[DRG数据(30%)+科室历史数据(70%)],对病区医保总控指标打包进行二次分配,按季度调整。促进有序竞争,合理分配。

将均次费用、药占比、耗占比三项指标作为各病区每月医保超支扣款的依据。张瑶院长在这里重点强调:“并不是仅仅考虑超额多少对科室进行绩效扣减,而是综合考虑科室的效率及管理水平进行精细化管理。”以下图为例,A科室虽然超额多,但是其人均费用整体下降,药占比、耗占比也下降,说明管理好、效率提升,并不会产生扣款。C科室虽然超额少,但人均费用、药占比及耗占比整体上升,体现出科室管理差,效率较低,予以减绩效5成。

目标导向,加强医疗环节管理

通过DRG数据分析找到医疗环节中存在的节点和堵点问题,实现“5个重点查”:


  • 时间消耗指数高的科室,重点查;

  • 费用消耗指数高于同专业其他医师的个人医师,重点查;

  • 重大手术类分组中的异常病历,重点查;

  • 住院天数超出所入DRG组标杆天数最多的,重点查;

  • 低风险死亡事件杜绝,中低风险死亡事件严查


与此同时,加强对对常见病和多发病实行临床路径管理,培训临床医生严格遵循临床路径指导原则,规范路径管理;并将临床路径作为医疗质量控制和医院管理的工具,用于规范常见病和多发病的诊疗行为,合理测算DRG组成本费用,有效控制医疗服务成本。

“许多临床医师对临床路径很抵制,认为病人情况千变万化,尤其是对严重多个并发症的病人并不适用。所以在推行之初我们遇到很多阻碍。”张瑶院长对临床路径工作的院内推荐进行了总结,“所以我们所做的临床路径管理是针对常见病及多发病的临床路径管理,并允许一定的退径率。”

实施DRG管理后,武汉医院临床路径数稳步增加,入径病例占出院病例的比例也逐步上升。2020年全院临床路径病种数达到168个(其中西医111个,中医57个),较去年增加了5个病种;2020年10月,入径病例占出院人数的比例达到58.0%,较2019年提高了3.4%,数量和质量均排市属医院前列。

主抓重点,引导绩效目标考核方向

在绩效目标管理上,医院遴选了包括DRG指标在内的10个结构性、效率性指标取代传统指标,进行科室之间医疗服务能力的比较,引导科室顺利完成绩效目标。以传统指标“出院人数”为例,可以转换成总权重、DRG组数、CMI进行医疗服务的评价。

引入DRG综合得分对临床科室做年度绩效考核(占比20%) 。将病区CMI超过1.0且DRG组数达到99.0%的科室列入奖励范围。病区绩效工资总额=(实际工作量×每人次绩效额×CMI系数+成本效益)±各单项奖罚。考核指标权重达到15%左右,并将根据医疗业务工作重心逐步加大指标考核权重,提高临床科室对DRG指标的重视程度和依从性。

“比如一位外科胃癌患者与一位内科接受保守治疗的反流性食管炎患者,同为一个出院人数,权重却分别是5.21、0.74,两者的资源消耗与技术难度不可同日而语。”张瑶院长解释道,如平均住院日,只用天数难以区分各个科室做得“好不好”,但转换成时间消耗指数,便可依据科室上一年度的指标是否大于1来制定其本年度的目标值,用于科室绩效管理,有效提高医务人员对DRG数据的重视。

最后,张瑶院长介绍了取得的成就:“根据2017年到2019年数据显示,武汉一院的CMI值从0.75提升到0.99,时间消耗指数从1.19降到0.94,费用消耗指数从1.19降到0.87。”在短短不到三年的时间,武汉一院实现了由既往“扩规模增效益”转变为精细化高质量发展,并取得了一系列成果,医院基于DRG进行综合管理的成效,被国家医保局领导点评“有条件成为国家层面的示范样板。

小编有话说:

管理离不开人,更离不开工具,正所谓“好马还需配好鞍”,DRG作为管理工具在医院内越来越凸显其重要性,未来如何运用好DRG工具,实现医院高质量发展是医院管理者需要继续深度学习的课题。

文章参考:

《用好DRG工具,助力医院结构转型高质量发展》武汉中医院院长 张瑶

《武汉市第一医院:拓展DRG指标应用 提升医院综合管理水平》来源:CDSreport 作者:苏夏

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关键词:
临床,科室,武汉,医院,指标

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