关于《事业单位成本核算具体指引—公立医院（征求意见稿）》

      为建立政府成本核算指引体系，加强公立医院成本核算工作，财政部根据《事业单位成本核算基本指引》，结合医院实际，研究起草了《事业单位成本核算具体指引——公立医院（征求意见稿）》。为公立医院开展成本核算明确了方向，规范了具体措施和核算行为。

一、《指引》出台的背景有哪些？

     第一、本次新冠疫情后我国的政府治理机制和经济发展走势都有了非常大的变化，医院管理者要对医院经济运营未来的发展情况、医院的经济走势进行深入研究和分析，要分析如何挣钱、为什么挣钱、挣了钱干什么。要重点关注两个问题：一是医院的风险在哪里？要寻找未来风险，要把怎样寻找、发现、防范风险作为未来医院管理和运营中一个非常重要的课题，加强公立医院成本核算是医院风险防范的前提和基础；二是医院经济的增长点在哪里？要寻找未来的经济增长点，尤其是DRG和DIP支付模式下如何寻找经济增长点成为医院运营管理的关键，建立以约束理论为基础的成本核算就成为公立医院经济的增长点。

      第二、通过明确公立医院成本核算目标，强调成本核算的重要性，加强成本核算的制度建设，梳理成本核算流程，规范成本核算行为，推动公立医院在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变；在管理模式上，由粗放的行政化管理向全方位的绩效管理转变，促进公立医院由粗犷式发展模式向精细化发展模式转化。

第三、医院的发展需要有明确的战略规划，《指引》的出台明确了公立医院应该执行成本领先战略，同时，为公立医院的战略制定提供了理论基础和政策依据。医院的发展离不开战略，医院要制定符合自己实际情况的战略，如果没有自己的战略，就会成为别人战略的一部分。战略不是规划未来做什么，而是现在做什么才有未来。有人说医院应该执行差异化战略，这是不对的，利用差异化赢得竞争优势是公立医院战略管理的重要部分，但是，差异化需要创新，创新就有高风险，高风险需要有高收入来支持。我国医院现在面临的情况是：医疗服务项目的国家制定、医疗服务项目收费标准的国家制定，以及医疗保险的费用控制，尤其在DRG和DIP付费模式下，公立医院无法产生弥补创新失败高成本对应的高收入，无法弥补高风险带来的损失，无法实现差异化，所以，只能执行成本领先战略，也就是低成本扩张战略。这种情况下，公立医院开展成本核算的重要性是不言而喻的。

      第四、目前，很多公立医院医院没有开展成本核算，即使开展的医院，成本核算也是非常粗放的，无论是医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本都没有准确核算出来。很多间接性成本，比如医疗服务过程中医疗辅助部门和行政后勤部门的期间费用，是核算部门按照一定标准分摊到科室、项目、病种、DRG里面的。分配标准选择不同就会造成分配结果的变化，这样就会使核算出来的成本不全面、不准确，而不准确的成本信息就会带来政府相关部门、医院管理层决策的失误。因此，如何实施精细化成本核算是中国医院面临的重要课题。

      第五、为财政补偿、价格制定、医保付费提供数据参考。准确真实的成本核算和以此为依据制定的成本控制措施，是以上三个政府决策的前提保证，目前不精确的成本核算数据和结果，使得政府对医院的补偿、付费以及价格制定受到极大影响。

      第六、成本核算是绩效考核的保证和基础，保证绩效考核数据的真实性和准确性，成本核算不准确就无法体现绩效考核的效果，影响医院员工满意度，影响患者满意度，对医院的运营管理产生负面效果。公立医院开展绩效考核，一方面要以成本核算为中心和基础，另一方面是绩效考核本身也要考虑成本，不能把大量的人力、物力、时间成本放在绩效考核中而忽略医院管理，不能太复杂了。这里面的成本核算是不完全成本，不是医院财务制度要求的全成本，本质上讲是临床、医技科室的直接成本以及科室之间相互合作发生的支持成本。

二、《指引》具有哪些明显特征？

该《指引》的制定具有明显特征：

     一是明确了制定目的就是为推动公立医院高质量发展，健全现代医院管理制度，规范医院成本核算工作，提升医院内部管理水平和运营效率。

      二是以《中华人民共和国会计法》、政府会计准则制度、《事业单位成本核算基本指引》等规定为法律和政策方面的依据。

三、此次发布的《指引》重要的规定和调整有哪些？

      一是成本核算步骤上，提出结合业务活动特点和管理需要，合理确定成本核算对象；

      二是确定了成本核算对象的原则，医院可以根据成本信息需求，多维度、多层次地确定成本核算对象。

      三是规范了医院医疗业务活动相关成本核算对象的成本核算。医院的业务活动根据其职能目标确定，一般包括医疗、教学、科研、预防活动。

       四是规定医院应当将业务活动中的医疗活动作为基本的成本核算对象，具备条件的医院可以核算教学、科研、预防活动等非医疗活动的成本。

       五是为配合医保支付方式改革的需要，首次将DRG 作为成本核算对象。

      六是明确医院成本核算对象的确定应当满足不同的成本信息需求，提出：医院为满足成本控制需求，以科室、诊次、床日、医疗服务项目、病种、DRG 作为成本核算对象；为满足医疗服务定价需求，以医疗服务项目、病种、DRG 作为成本核算对象；为满足内部绩效评价需求，以科室作为成本核算对象；为满足外部绩效评价需求，以医院整体、诊次、床日、医疗服务项目、病种、DRG 作为成本核算对象。

     七是明确了成本项目与财务会计信息的关系，要求医院成本项目的设置，应当与成本核算对象所对应财务会计科目的明细科目或辅助核算项目保持协调，确保成本数据与财务会计数据的同源性和一致性。

     八是提供了两种成本核算方法，即完全成本法与制造成本法下的成本归集和分配。要求医院根据成本信息需求，对业务活动相关成本核算对象选择完全成本法或制造成本法进行核算。完全成本法将业务活动费用、单位管理费用均归集、分配至成本核算对象，一般用于满足医疗服务定价、外部绩效评价等需求；制造成本法将业务活动费用归集、分配至成本核算对象，一般用于满足成本控制和内部绩效评价等需求。

      九是明确医疗保障管理部门制定病种、DRG 医保支付标准时，应当基于病种、DRG 的临床路径使用该方法，临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序。

四、此次发布的《指引》对医院财会人员提出了哪些新要求？

      此次发布的《指引》，要求财务人员不仅仅学习提高自身的财务知识和水平，也要学习医疗业务，还要学习教学、科研、预防等非医疗业务，学习DRG、病案质量管理及编码管理、临床路径等相关知识。从成本核算上体现出业务是过程，财务是结果，实现真正意义上的业财融合，充分发挥财务人员在公立医院运营管理中的重要作用，提高财务人员在医院的地位和作用。

五、《指引》对于公立医院运营管理的现实意义？

      一是有助于医院开展科学合理的成本核算，为医院的战略规划和成本控制提供依据，为医保付费、价格制定、财政拨款、绩效评价提供数据支持和参考。二是有助于医院在病种付费、DRG付费等模式下优化医疗收入结构，提高有效产出和含金量，增加医院的可支配收入。

六、《指引》需要补充哪些内容

       成本核算的目的是实现成本控制，绩效考核中的成本必须是可控成本，是被考核科室主任及医务人员通过自身努力可以控制的成本，被考核科室通过自身努力无法控制的成本，不应该放在对该科室绩效考核的成本核算中。但是，实际工作中的很多间接性成本，比如医疗服务过程中医疗辅助部门和行政后勤部门的期间费用，是核算部门按照一定标准分摊到科室、项目、病种、DRG里面的，分摊的就不准确，如何运用到绩效考核是一个值得探讨的问题。

    《指引》提出了成本核算的目的、原则、步骤、方法，但是如何利用成本核算结果实现其目的，却没有提到。应该增加一些可以有助于医院实现战略目标和控制成本的具体措施、手段和方法，在绩效考核中，无论是外部绩效考核，还是内部绩效考核，都可以考核每一项控制措施能够为医院带来多大的效益，能够为医院的盈亏起到多大的作用。

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