患者自控镇痛不同药物方案在神经外科患儿术后镇痛中的效果比较

1中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科 100144；2首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 100050

北京市科委首都临床特色应用研究（Z151100004015027）

【论著】

本研究旨在探讨4种常用的术后患者自控镇痛（PCA）药物方案，通过观察7~12岁学龄期患儿开颅术后48 h内急性疼痛评分，比较其镇痛效果及安全性，为探索患儿神经外科手术的最佳镇痛方案提供参考。

1.1　一般资料

本研究选择行开颅手术的患儿，性别不限，年龄7~12岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：精神障碍、阿片类药物或其他麻醉药过敏史、药物滥用史、无法拔除气管导管、术后3 d出现血肿或严重脑水肿、需要进行二次手术。

1.2　麻醉方法

所有患儿在术前8 h禁食固体食物，术前4 h禁水。所有患儿在进入手术室后监测心率和SpO2、有创动脉血压、PETCO2、MAC等。术前静脉给予咪达唑仑0.025~0.075 mg/kg、甲泼尼龙琥珀酸钠0.1~0.2 mg/kg。对于进入手术室后哭闹不安不能成功进行静脉穿刺的患儿，先给予咪达唑仑0.5 mg/kg口服。在足够镇静后开放静脉通路，麻醉诱导使用芬太尼3 µg/kg或舒芬太尼0.3 µg/kg、异丙酚2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。插入气管导管后，机械通气设置为容量控制模式，潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率14~20次/min。麻醉维持七氟醚MAC 0.5，瑞芬太尼0.1~0.2 µg·kg−1·min−1泵入，异丙酚3~5 mg·kg−1·h−1静脉输注。维持MAP和心率波动幅度在基线测量值±20%。使用50％氧气机械通气，维持PETCO2在30~35 mmHg。所有患者均使用0.5%罗哌卡因进行手术切口局部麻醉。术中按需追加顺苯磺酸阿曲库铵使四个成串刺激（TOF）值维持在2~4次。术毕前30 min，补充给予芬太尼0.5~1.0 µg/kg，术毕停止七氟醚吸入、瑞芬太尼及异丙酚的输注。

1.3　分组与处理

将患儿分为4组：对照组（C组）、芬太尼组（F组）、吗啡组（M组）和曲马多组（T组），每组40例。所有镇痛泵均采用爱朋微电脑静脉输注泵。镇痛泵药物方案：C组，生理盐水100 ml，背景剂量2 ml/h，单次冲击剂量为0.5 ml；F组，负荷剂量芬太尼0.5 µg/kg，背景剂量0.1~0.2 µg·kg−1·h−1，单次冲击剂量0.1~0.2 µg/kg；M组，负荷剂量吗啡40~50 µg/kg，背景剂量1~4 µg·kg−1·h−1，单次冲击剂量为10~20 µg/kg；T组，负荷剂量曲马多500 µg/kg，背景剂量100~400 µg·kg−1·h−1，单次冲击剂量为100~200 µg/kg。所有镇痛药加生理盐水配至总量100 ml，其中加昂丹司琼0.4 mg/kg。单次冲击剂量锁定时间15 min。将药物按吗啡等效剂量转换：1 mg芬太尼=100 mg吗啡，1 mg曲马多=0.1 mg吗啡。3组设置的药物剂量均为等效剂量。术前对患儿进行PCA使用教育，术后可自主控制PCA镇痛泵的患儿自主控制镇痛泵进行镇痛，不能控制PCA镇痛泵的患儿由护士使用Wong‑Baker Facial Scale（WBFS评分法）进行疼痛评估，当WBFS评分≥4分时控制镇痛泵镇痛。

控制镇痛泵镇痛后若患儿仍出现镇痛不足（术后48 h内出现WBFS评分≥4分且<7分） ，则给予口服布洛芬悬浮液0.3 ml/kg作为补救药物。若出现WBFS评分≥7分或第一次给予布洛芬后患儿疼痛不能在30 min内缓解，则追加吗啡注射液0.02 mg/kg。记录补救镇痛药物使用情况。若患者术后镇痛期间出现恶心呕吐，给予昂丹司琼进行治疗。

1.4　观察指标

本研究对纳入的7~12岁患儿均采用了两种不同的疼痛评分方法：疼痛数字评分法（NRS）及WBFS。NRS评分表由标记有数字0~10的线组成，其中0表示“无疼痛”，10表示“重度疼痛”。WBFS评分是观察患儿面部表情并与面部表情图做对比进行评分。中度疼痛定义为WBFS评分或NRS评分≥4分且<7分，重度疼痛定义为WBFS评分或NRS评分≥7分。患儿及疼痛评分人员均不明确本研究的实施方案。为了避免人员不同产生的偏倚，病历调查、资料统计采用单人实施，患儿术后疼痛评分由另一专人负责。

记录4组患儿术后1、2、4、8、16、24、36、48 h的疼痛评分，记录术后48 h内意识改变（采用格拉斯哥昏迷评分量表）、呼吸抑制（术后监测到的SpO2<92%，呼吸频率<10次/min）、恶心呕吐等并发症的发生情况，记录术后48 h内补救镇痛药的种类、剂量及补救例数。

本研究初始纳入195例患儿，排除家长拒绝研究而未签署知情同意书患儿11例，剔除术后未拔管患儿21例、因48 h内进行二次手术3例，最终入组患儿160例（男91例，女69例）。

2.1　4组患儿一般情况比较

4组患儿性别比、年龄、身高、体重、开颅部位、麻醉诱导、维持药物用量及麻醉时间等差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　4组患儿术后48 h WBFS评分、NRS评分比较

术后48 h内4组患儿疼痛评分均呈逐渐降低趋势，但术后24 h时有小幅上升。术后1、2、4、8、16 h C组WBFS评分、NRS评分高于T组、F组、M组（P<0.05），M组WBFS评分、NRS评分低于F组、T组（P<0.05）。其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　4组患儿术后并发症比较

PACU恢复期4组患儿恶心、呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。术后48 h T组恶心和呕吐发生率高于C组、M组、F组（P<0.05）。4组均未观察到呼吸抑制发生，意识状态变化差异无统计学意义（P>0.05）。4组患儿拔除气管导管后WBFS评分及PCA泵按压次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4　4组患儿PCA药物平均使用总量及术后48 h补救镇痛率比较

F组、M组PCA药物平均使用总量低于T组（P<0.05），术后48 h C组补救镇痛率高于F组、M组、T组（P<0.05）。其余组间数据差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5　4组患儿中重度术后疼痛（POPI）相关因素分析

160例患儿中，30例（18.75%）患儿出现POPI（NRS≥4分），仅C组有5例患儿出现了重度疼痛。将单因素回归分析结果中所有P<0.05的有关因素（开颅部位、瑞芬太尼、性别及PCA药物分组）纳入多因素Logistic回归分析，发现枕骨开颅术［比值比（OR）=0.295，95%CI 0.093~0.937，P=0.038］、吗啡镇痛方案（OR=0.114，95%CI 0.022~0.599，P=0.010）可降低POPI风险。见表5。

本研究为一项前瞻性随机对照研究，我们发现对于7~12岁神经外科患儿行术后48 h镇痛泵镇痛，吗啡效果最好，且未出现呼吸抑制等严重并发症。

本研究发现M组疼痛评分最低，在4组中镇痛效果最好，且在术后48 h内无患者使用静脉吗啡补救镇痛，这说明M组患儿未出现过重度疼痛。在本研究中并未发现有呼吸抑制发生。本研究中并未发现瘙痒情况，这可能与药物使用总量相对较低有关。

本研究还发现F组与T组镇痛效果相似但稍逊于M组。

本研究对术后48 h疼痛转归趋势进行了分析，发现4组的疼痛评分均随时间的推移而呈波动下降的趋势，考虑是由于随着患儿伤口的逐渐愈合疼痛程度随之降低导致。但有趣的是，我们发现术后8、16、36 h时疼痛评分低于其他时间点，考虑这是本研究纳入病例的手术均为术日晨第一台，术后8、16、36 h随访时间大多为夜间，患儿处于睡眠状态对疼痛反应较低的缘故。我们发现尽管C组口服布洛芬悬液和静脉注射吗啡两种补救镇痛药物使用量远高于其他组，F组、M组、T组疼痛评分在各个时间点仍均低于C组，这与预期一致。

在本研究中，F组、M组、T组均未观察到呼吸抑制发生。各组在意识改变上的差异也无统计学意义，且发生率低，经过随访发现是由于疾病本身原因造成的。研究结果说明F组、M组、T组使用剂量均在安全范围。本研究中各药物方案中均加入昂丹司琼，但术后48 h T组恶心和呕吐发生率仍高于其他各组。

本研究通过多因素Logistic回归分析了影响术后疼痛评分的因素，发现开颅部位枕部和PCA吗啡可降低术后发生POPI的风险，是POPI的保护因素。

本研究存在一些不足之处，仅用0.5%罗哌卡因进行手术切口局部麻醉，没有应用头皮神经阻滞这种更有效的辅助镇痛方法。头皮神经阻滞可减弱血流动力学的反应，可能在术后早期降低疼痛评分。下一步我们将联合超前镇痛的方法（如术前头皮神经阻滞等），观察是否可得到更优化的镇痛方案。其次，Logistic回归分析开颅部位与术后疼痛有关，但由于接受不同部位开颅手术的样本数量较小，所以我们并未进行亚组分析，在后续研究中将继续探索对于不同开颅部位使用更为细化、更个体化的方案。