JAMA N：颈动脉蹼更应该抗凝？置入支架？外科切除？

颈动脉蹼（carotid web，CW）是一种沿颈内动脉球后壁的隔板状病变。影像学和病理学分析表明CW是一种纤维肌肉发育不良（FMD）的内膜变异。CT血管造影（CTA）成像是一种诊断 CW 常见无创性的方法。由于CW伸入颈动脉管腔，可能会造成血流紊乱和血流淤滞，导致血栓形成和随后的缺血性卒中。病例对照研究发现，在60岁以下的隐源性卒中患者中，有9%至37%存在CWs，CW会使缺血性卒中的风险增加约10至20倍。

目前尚不清楚症状性CW（患有同侧缺血性卒中）如何最好地治疗以预防卒中复发。大多数患者选择了抗血小板治疗，但是因为CW引起的颈动脉局灶性血流淤滞，因此一些医生主张抗凝治疗。颈动脉支架置入术和手术切除CW也有报道，特别是那些复发性缺血性卒中。

最佳治疗方案的差异主要是因为缺乏对有症状CW患者复发性卒中风险的研究。2018年的一项系统评价显示，接受药物治疗患者的缺血性卒中复发率为56%（距离缺血性卒中复发的时间中位数为12个月，范围为0-97个月），但这些数据来自病例报告和无对照的回顾性单中心研究。由于发表和选择偏倚，症状性CW患者的真实复发的风险仍然未知。

2021年7月来自荷兰的Jonathan M.Coutinho等在 JAMA Neurology 上公布了他们的研究结果，目的是评估前循环大血管闭塞性卒中合并同侧CW患者为期2年的卒中复发风险。

本研究的数据来自于MR CLEAN试验（2010-2014）和MR CLEAN登记研究（2014-2017）。这两项研究是荷兰全国性大血管闭塞性卒中血管内治疗的前瞻性多中心研究。基线数据来自于3439例连续成人前循环大血管闭塞性卒中，并且进行了颈动脉球 CTA 检查的患者。两名神经放射学家重新评估了CTA图像是否存在CW，并确认了30例（占0.87%）CW合并同侧卒中（index stroke）患者。针对这30名符合条件的CW患者，获取其2年内有关卒中复发的详细随访数据。把这30例CW同侧卒中患者与168例无CW患者（这些患者参加了MR CLEAN延长随访试验，并被随机分配到EVT组）进行比较。

主要结局为卒中（index stroke）后2年内发生复发性卒中。

3439例患者中位年龄为72岁（四分位间距61-80岁），1813例（53%）为男性。与没有 CW 的患者相比，CW患者年龄较小（中位年龄57[四分位间距，46-66]岁 vs 66[四分位间距，56-77]岁；P=0.02；更常见于女性（30人中的22人[73%] vs 168人中的67人[40%]；P=0.001）。30例患者中有28例（93%）卒中后接受了药物治疗（23例接受抗血小板治疗，5例接受抗凝治疗）。在2年的随访中，30例CW患者中有5例（17%）卒中复发，168例（无 CW）患者中有5例（3%）卒中复发（调整后HR 4.9；95% CI，1.4-18.1）。

最终作者认为，在这项研究中，1/6症状性CW患者在2年内发生了卒中复发，这表明单独的药物治疗可能无法为CW患者提供足够的保护。

译者注：CW 患者复发的风险明显高于无 CW 患者（大概5倍），抗血小板似乎效果不佳，是不是意味着应该选择抗凝治疗或支架置入或手术切除？

文献出处：

JAMA Neurol. 2021 Jul 1;78(7):826-833. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.1101.

Assessment of Recurrent Stroke Risk in Patients With a Carotid Web