接受非心脏手术的高危患者术中低血压与心肌梗死的发生：一项巢式病例对照研究

低血压在手术和麻醉过程中是很常见的，近期一项巢式病例对照研究发现：术中低血压与围术期发生心肌梗死显著相关。结果发表于2021年7月《Anesthesia & Analgesia》杂志。 

 

背景：血流动力学不稳定在麻醉及手术过程中是很常见的，其与心脏发病率和死亡率相关。围术期需要关注的是最佳血压(BP)调控的阈值。因此，本文探讨了术中低血压(IOH)对围手术期发生心肌梗死(MI)的影响。 

方法：一项巢式病例对照研究，针对术后30天内出现心肌梗死的患者，与非心肌梗死患者相配对。研究参与者是2007-2014年在瑞典3所大学医院接受非心脏手术的成年人。匹配的标准包括年龄、性别、ASA分级、心血管疾病、医院、手术的年份、类型、方式。查阅病历以验证心梗诊断并检索共患病史、基线血压、实验室和术中数据的信息。主要暴露为IOH，定义为收缩压(SBP)从术前个人静息基线下降，单位为mmHg，持续至少5分钟。结果为发生在30天内的急性心肌梗死，分类为1型和2型；病例组和对照组患者超过30天的死亡率。通过logistic回归分析评估IOH与SBP于基线水平下降程度、围术期心梗之间的关系。采用Cox比例风险估计死亡率。报告中相对风险以及绝对风险的评估是从特征明确的原始资料中得出。

结果：共326例符合纳入标准，与326例对照组成功匹配。MI分型中1型59例(18%)，2型267例(82%)。诊断心肌梗死的中位时间为2天；75%的患者在术后一周内被发现。多变量分析认为IOH是围术期心肌梗死的独立危险因素。术中收缩压从基线水平下降41–50mmHg，其与患病风险增加三倍相关（OR=3.42，95%CI：1.13-10.3）；当收缩压下降超过50mmHg时，其与发生心梗风险显著增加相关（OR=22.6，95%CI：7.69-66.2）。在高危患者非心脏手术中，心梗诊断的绝对风险从3.6‰增加到68‰。 

结论：非心脏手术患者中，IOH可能是引起围术期心肌梗死的一个重要原因，具有临床意义。高危患者术中低血压相关的心肌梗死风险升高表明，提高对术中低血压的警惕可能是有益的。 

低血压在麻醉诱导后很常见，其发生的原因可能是失血、液体转移和细胞因子周期释放。而血流动力学不稳定与围术期心、脑、肾损伤有关，这也增加了高危患者的死亡率。在麻醉和手术期间，对于维持足够的器官灌注和氧合的最佳血压阈值，我们缺乏共识。围手术期低血压事件存在多种定义，多项研究表明，这与器官损伤和死亡率的风险增加有关。在研究围手术期心肌和肾损伤的风险时，个体化的术中低血压的定义在理论上更好，较高的血压可能对某些高危患者有益。

因为心肌缺血的症状通常被掩盖，所以围手术期心肌梗死(MI)的诊断具有挑战性。心肌梗死传统上分为不同的类型:1型心肌梗死来自闭塞性冠状动脉疾病、斑块破裂和血栓形成；2型心肌梗死的特征是供需失衡导致心肌缺血即单独的心肌肌钙蛋白升高，而没有其他梗死的特征（如缺血性心电图(ECG)的ST段变化和T波或症状）被称为心肌损伤。在围手术期心肌损伤、心肌梗死与死亡率增加相关，推测可能是血流动力学不稳引起的。

本研究探讨在非心脏手术高危人群中，IOH是否是围术期急性心肌梗死的独立危险因素。数据包括1型与2型心肌梗死发生频率，以及可能与心肌梗死发展相关的术中事件如：心动过速、缺氧、失血和血红蛋白(Hb)。 

方法

研究设计：在巢式病例对照研究中，MI病例患者与来自同一来源人群的非MI患者相匹配。 

数据来源和研究人群

研究人群来自于一个大型手术队列，于2007年-2014年在瑞典接受非心脏手术的患者。从23家瑞典医院收集的数据使用瑞典个人身份证号码，国家病人登记处(NPR)使用国际疾病分类(ICD)-10代码，详细信息见之前的研究。

研究的参与者

卡罗林斯卡医院、马尔莫医院和隆德大学医院接受非心脏手术的成年人有入选资格。本研究排除了心脏、产科、未成年和门诊护理手术以及没有有效的手术代码或ASA分级不符合者。

病例选自国家患者登记册和瑞典心脏注册术后30天内出现心梗的患者，每例病例选择一个对照组，根据年龄（5年间隔）、性别、ASA分级、心血管疾病、手术年份、医院、手术代码、急性/择期手术和手术时间（少于或大于3小时）进行匹配。匹配变量的选择基于队列研究中确定的MI的风险因素。对于10%的抽样病例，无法确定确切的匹配对照，在日历年度和手术时间放宽，导致这些因素的轻微不平衡。在第30天未诊断出心肌梗死的生存的患者中进行对照抽样，即累积发病率抽样。人群来源和病例控制选择的描述如图1所示。 

 

数据收集

电子病历确认心肌梗死的诊断及合并症。信息检索不受病例对照状态的影响。收集术前心血管疾病和糖尿病(DM)病史。基线血压被确定为患者的基础值，即测量5次血压的平均值(手术前2个月内记录，从外科病房、术前麻醉咨询或初级保健的文件中获得)。记录术前一周内以及术后第1-3天常规实验室检测中的最低Hb值和最高肌酐值。从麻醉图表中收集术中医疗信息，包括收缩压(SBP)、心率、血氧饱和度、失血和液体出入量。预定义的术中事件为低血压（相对于每个患者基线SBP降低超过5分钟）、心动过速（心率增快到110次/分持续超过5分钟）、失血(mL)、低氧血症（周围氧饱和度[SpO2]< 90%超过5分钟）和累积液体平衡(mL)。 

暴露因素

主要暴露为IOH，定义为从患者术前基线开始，SBP绝对下降至少1次，持续时间> 5分钟。根据对照组的发病率将IOH分为四分位；≤20、21-40、41-50或>50mmHg。值得注意的是，IOH被进一步分析为绝对阈值和与基线相比的相对下降，在统计数据中有详细说明。 

结果

在30天内发生急性心肌梗死，符合诊断标准，分类为1型和2型；病例组和对照组患者超过30天的死亡率。 

统计分析

数据使用STATA14.2进行分析。连续数据以中位数形式呈现，其中25-75百分比表示，分类变量以百分比表示。为了比较线性变量和分类变量，使用了曼-惠特尼U检验或χ2检验。统计试验为双边试验，P值<0.05被认为有意义。进行了一些描述性分析；分析了3个手术部位的IOH发生率和不同手术和麻醉手术中的IOH频率，见补充数字内容3，表3-6。采用logistic回归分析评估预定义的风险协变量与围术期心肌梗死之间的相关性。

为了说明总体低绝对风险，根据原始队列研究中创建的5个风险组，病例和对照组将分布到不同的风险组：

1.非常低风险：年龄<65岁，ASA分级I级；低风险手术，无心血管合并症，或糖尿病。

2.低风险：与第1组相同，但具有第3组中描述的2或3个因素。

3.中等风险：65-79岁，ASA分级II级，中等风险手术，无心肌梗死的心血管合并症，糖尿病。

4.高风险：与第3组相同，但具有第5组中描述的2或3个因素。

5.非常高风险：年龄≥80，ASA分级>II级，高风险手术，心血管与既往心肌梗死病史。 

灵敏度分析

本研究评估了术前血压、风险组、心肌梗死日期和心动过速。对术前血压（<140 VS≥140mmHg）、风险组、低（1-3）对高（4-5）、术后心梗诊断天数（第1-2天对第2天）和心动过速（是/否）进行内部分层分析。 

结果

研究参与者:共326例符合纳入标准，与326例对照组成功匹配（图1）。表1显示了基线和围手术期的特征。有更多的糖尿病病例及既往MI，尽管心血管疾病是一个匹配的标准，但在手术前30天内的病例被排除在外。心肌梗死患者术前血压明显高于对照组（150比133mmHg）。两组在术前实验室状态（Hb和肌酐）、麻醉流程、手术时间等均无差异。术中事件：失血、低血红蛋白水平、液体正平衡，均高于对照组（P<0.001）。心肌梗死病例更常发生急性肾损伤，符合全球肾脏病预后组织标准：术后2日内出现1次；对照组109（39%）对34（12%）（P<0.001）。MI型在病例中的分布为1型59例(18%)，2型267例(82%)。从手术到心梗诊断的中位时间为2天，75%在手术后一周内被确诊。

 

 

结果

表2和图2中显示的结果为：风险估计值随着术中血压的下降而逐渐增加。术中收缩压(SAP)降低41-50mmHg，其与MI相关（OR=3.42，95%CI：1.13-10.3）；当收缩压下降超过50mmHg时，其与发生心梗风险显著增加相关（OR=22.6，95%CI：7.69-66.2）。调整术前协变量后得出这些风险估计：高血压（SAP≥140mmHg）、DM和缺血性心肌病以及术中风险事件：失血（>1800mL）、Hb<85g/L、缺氧（SaO2<90%）和体液平衡（>2000mL）。

 

 

表3的右侧显示了与IOH相关的绝对风险以及不同风险组IOH的估计发生率。与收缩压下降≤40 mm Hg的患者相比，收缩压下降>50 mmHg的患者存在较高的绝对额外风险;基线风险高的患者手术风险从3.6‰增加到68‰，高风险患者从0.5‰增加到10‰，低风险患者由0.1‰增加到到1.8‰。高危低血压事件的发生率（即SBP下降>50 mmHg）随着风险因素负担的增加而降低（P=.005）。表3的左面板显示了研究结果，显示19%的手术风险非常高，76%的心肌梗死发生在这些患者中，本研究中病例的相应比例为75%。

 

死亡率

在表4中，给出了死亡率分析的结果。术后30天，326例（27%）病例中有88例死亡。致命(<30天)MI和非致命MI患者的IOH发生率没有差异，校正年龄、性别、ASA分级和合并症的logistic回归(P = .84)。

第91天至365天，39例（20%）和26例对照组（9%）死亡。HR为2.12（95%CI，1.27-3.55），DM和IHD调整后，HR为2.01（95%CI，1.19-3.38）。在31-90天内，病例和对照组之间的死亡率没有差异。

结论

非心脏手术患者中，IOH可能是引起围术期心肌梗死的一个重要原因，具有临床意义。高危患者术中低血压相关的心肌梗死风险升高表明，提高对术中低血压的警惕可能是有益的。