一文解惑:DRG分组原则及与病案首页的关系

2021
08/09

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病案首页填写作为开展医疗活动的基础内容,对医院提高服务质量来说有着至关重要的作用。2019年6月5日,国家医保局联合四部门公布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,公布了DRG付费30个试点城市,将病案首页数据质量从幕后推到台前。

01

DRG分组使用的基本术语


1.MDC(Major Diagnostic Category):主要诊断分类,涵盖了所有短期住院病例。

2.ADRGs(Adjacent-DRG):相近的诊断相关分组,分为内科部分ADRGs、外科部分ADRGs、操作部分ADRGs。

3.DRGs (Diagnosis Related Groups):由ADRG根据病例个体特征、年龄、并发症及合并症,分入相应DRGs组别中。

4.C C(Complication & Comorbidity):并发症、伴随症。

5.MCC(Major C.C.):重要并发症、伴随症。

02

DRG分组理论和方法


CHS-DRG分为26个主要诊断分类,利用患者首次住院病案首页信息先将病历按主要诊断分类到某一个MDC,再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs,并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病等其他因素,按照临床过程一致性和消耗性原则,最终将病历分为若干个DRGs。见下图。

当首页当中存在影响这些重要条件的缺陷时,分组结果就会出现“异常”,为了更好的对这些异常情况进行分类,我们需要了解一下DRG代码的命名原则。DRGs编码遵循如下规则:

1.所有的DRGs编码由4位码组成。

2.第1位码为英文字母,是疾病的诊断分类(MDC)代码,用A—Z,26个字母表示,根据病案首页的主要诊断,进入相应的疾病诊断分类。

3.第2位码为英文字母,表示DRGs组的类型:

A-J共9个字母表示外科部分;K-Q共6个字母表示非手术室(接受特殊检查,如导管、内镜检查等)手术部分;R-Z共9个字母表示内科组部分

4.第3位码为阿拉伯数字(1-9),为DRGs组的顺序码。

5.第4位码为阿拉伯数字,表示是否有合并症和伴随病以及其他相关信息。


03

目前医保所使用的DRG版本情况


1.CHS-DRG细分组方案(1.0版)

2020年6月出台《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)376组核心DRG(ADRG),618组细分组。


2.CHS-DRG细分组方案(1.1版)

CHS-DRG分组方案(1.1版)共包括628个疾病诊断相关分组,其中235个外科手术操作组,34个非手术室操作组及359个内科诊断组。重建了4678个MCC。


目前全国医保经办机构进行医保结算的DRG分组器均采用对CHS-DRG 376个核心DRG(ADRG)进行细分后的细分组。有的区域直接采用国家618个细分组的分组器,有的区域进行测算后在618个细分组上进行调整后形成了651个细分组。对于CHS-DRG细分组(1.1版),目前国家医保局并未要求强制使用,仅作为CHS-DRG细分组(2.0版)的过渡。

04

病案首页对DRG分组的影响

影响DRG的主要因素—主要诊断选择


主要诊断选择对DRG入组MDC起决定性作用,因此实际工作中由于主诊选择错误带来的分组异常最为突出。医师习惯主诉导出第一诊断,而忽略了主要诊断的选择原则。例如:某患者以肺炎收治,在住院期间产生了心肌梗塞(循环系统疾病)进行PCI治疗,按照主要病症选择需要将心肌梗塞作为主要诊断,但患者出院时依然是以肺炎(呼吸系统疾病)作为主要诊断。此类情况将直接导致分组器对MDC选择错误。

影响DRG的第二位因素—手术及治疗性操作的漏填或错编


ADRG的划分以手术及治疗性操作为依据,医生书写不规范及编码员未参考编码规是造成ADRG分组异常的主要因素。

例如:产科患者以入院分娩为目的,医生给出诊断:会阴裂伤1°,手术:会阴裂伤修补术。此时若编码员直接给71.71会阴裂伤缝合术的编码,将会与实际情况不符。核对手术卷一,71.71不包括由近期产科裂伤修补术(75.69)。由此产生的诊断与手术的逻辑错误,将导致分组器对手术的不识别,加大ADRGs分组异常风险。


影响DRG的其他因素—并发症(CC)和重要并发症(MCC)


影响DRG最后一位的因素归结在患者的出院情况、年龄、性别和出生体重等患者特异性差异因素,其中贯穿分组始终的是其他诊断(CC/MCC)。因此当这部分信息出现异常时,分组结果的正确性就有待商榷,结合 《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规范要求,需要正确地填写其它诊断栏目,进行填写诊断。导致此问题的原因主要有:

一是临床医生习惯填写入院时的诊断,在患者住院期间所发生的并发症、伴随症通常被忽略。

例如:患者进行胆囊摘除手术,同时还伴有低钾血症、低钠血症,而在出院时只填写胆囊炎胆石症,其余项均没有填写。


二是临床医师不重视检查结果异常所提示的临床意义(包括高脂血症、胆囊息肉、高尿酸血症),没有在病案首页当中填写。


三是编码员未按照编码规则对诊断进行处理。

例如:患者入院调整血糖,其他诊断合并周围神经病变,通过病历分析,这里高度存在病因链的相关性,在与医生沟通后认为周围神经病由糖尿病引起,从而合并编码至糖尿病性周围神经病变E11.401†G63.2*。

诊断和手术的准确填写以及正确合理使用编码规则将大大减少分组异常的概率,使得病案首页的数据质量可用性更强。实事求是地对客观临床情况的病历进行记载并给予code,才是DRG来临后医院立于不败地位的最强保证。


文章来源:漯河市中心医院病案室,内容略有调整,版权归原作者所有,如有侵权请联系删除,谢谢!


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DRG,并发症,原则,诊断,编码,医保,因素

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