儿童有必要进行幽门螺杆菌筛查吗?

2021
08/09

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北京和睦家医院
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文/北京和睦家医院  儿科 金丽敏医生


相信大家都听过幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,简称 HP),毕竟在中国幽门螺杆菌的感染率还是很高的,大约50%左右[1]。

我国不同地区的HP感染率差别很大,处于20%-70%之间。随着经济的发展、生活方式的改变、卫生状况的改善、医疗水平的提高,感染率呈现了明显的下降趋势,但下降速度还不是很理想。

以上说是成人的HP感染情况,至于儿童呢?儿童也会感染幽门螺杆菌,主要通过口途径传播,通俗来说就是病从口入。


图片来源:bigstock

儿童的HP感染主要来自于家庭内传播[2],与家庭成员的感染情况、喂养方式、卫生习惯等有很大关系。但因为儿童年龄小、检查方法有限,所以儿童HP感染率的调查更加困难,特别是3岁以内的儿童。


文献报道,中国自然人群儿童及青少年Hp总感染率为29%,呈显著的地域分布性差异;


在胃癌低发区域,中国自然人群儿童Hp总感染率为20%,在胃癌高发地区Hp总感染率高达55%,并随着年龄增长有上升趋势[3],平均年递增率达3.2%,12岁儿童的感染率接近成人[4]。


宝宝家长:Q1. 幽门螺杆菌感染有什么危害呢?


幽门螺杆菌感染者,虽然有很大一部分无症状,仅25%到30%的患者会出现不同程度的胃肠道疾病。但它与慢性胃炎、消化道溃疡密切相关,更是胃癌的一级致癌因子。


中国是个胃癌高发国家,这和幽门螺杆菌的高感染率是息息相关的。所以控制幽门螺杆菌感染是一个严峻的公共卫生问题。


我们的邻居日本,在过去的20年里日本幽门螺杆菌感染率从40-60%降到了6-10%。可见我们要更加重视幽门螺杆菌感染,特别是成人幽门螺杆菌的防治。


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至于儿童,因为群体的特殊性,并不强调积极检查、积极治疗,而更重要的是从生活方式上改变、从认知上强化,争取减少感染率。


宝宝家长:Q2. 为什么儿童幽门螺杆菌感染并不强调"早发现早治疗"呢?


儿童是不同于成人的个体,有自身的生理病理特点和药物局限性,因此中华医学会特别制定了《儿童幽门螺杆菌感染专家共识》。


首先,HP感染在儿童中引起胃粘膜病变相对较少,致癌风险极低,大多都是无症状感染者[5]。虽然儿童常常有腹痛、厌食、甚至生长迟缓的表现,但尚无足够的证据显示这些与HP感染相关[6-7]。


对于慢性腹痛等消化道症状的儿童,建议积极寻找潜在病因,而不推荐一味检查和治疗HP感染,反而耽误了病情、滥用了抗生素。


共识还指出,目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关[8]。


当然这些结论还有所争议,我们期待更多更可靠的大规模研究来揭示新的结论。


宝宝家长:Q3. 那什么样的患儿要考虑检测幽门螺杆菌呢?


Hp的检测指征:
1. 消化性溃疡。
2. 胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤。
3. 慢性胃炎。
4.  一级亲属中有胃癌的患儿。
5.  不明原因的难治性缺铁性贫血。
6. 计划长期服用非笛体消炎药(non steroid anti-inflammatory drug,NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。

7.  不建议做为常规检测。

临床上,我遇到很多父母自身体检发现HP感染,要求来给孩子做检测的情况。


首先我要了解孩子的实际年龄,生长发育情况,营养状态,有无不适症状,家族史情况。


如果孩子不属于检测适用人群,我会尽量和家长沟通检测的必要性以及阳性时治疗的必要性。因为随着年龄的增长,儿童的感染率持续升高,说明再感染的风险还是有的。


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此外,抗HP根治策略,需要用到2种抗生素(如阿莫西林、克拉霉素、或甲硝唑)+抑酸药物,疗程2周。就算是成人也很难坚持完成疗程,何况是儿童,还存在高不良反应的风险。


而且目前HP的抗生素耐药性比例逐年攀升,导致根治率不理想,当第一次治疗失败后,对于儿童再次治疗可选的药物极其有限。


所以,如果孩子不属于检测适应范围,我不建议做HP相关检测,更不建议进一步治疗。每年常规健康体检,监测孩子的健康状况即可,也有很少部分儿童的幽门螺杆菌感染可能自然清除。最最重要的是良好生活习惯和卫生意识。


总之对于HP感染家庭中的儿童,需要根据风险获益评估和相关疾病状态进行综合评估和管理。


宝宝家长:Q4. 怎样检测幽门螺杆菌感染呢?


分为侵入性和非侵入性检测。一定注意在检测4周内不能使用抗生素,2周内不能使用抑制胃酸的药物,否则容易导致检测结果假阴性。


侵入性操作

指需要做胃镜取胃粘膜病理进行的快速尿素酶检测、胃黏膜组织切片 染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。

优点:胃镜可以看到食管、胃十二指肠的病变情况,可以对幽门螺杆菌分型并确定抗生素耐药性,从而更好的指导用药。

缺点:检查本身比较痛苦,操作相对复杂,价格昂贵,在儿童中难以普及。

而且检查本身的敏感度并不高,比如快速尿素酶检测的敏感度为75% - 100%,容易受取材部位细菌分布不均、试剂影响、环境温度和胃炎严重程度等因素影响,存在结果假阴性的可能。

非侵入性检测

就是不需要胃镜这么痛苦的检查。

包括我们熟知的C13或C14呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体检测。

1. C13呼气试验

操作简单,无痛苦,敏感度和特异度较高,可反映全胃Hp感染状况,不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。
C13尿素呼气试验并没有放射性,适用于儿童,可用于诊断Hp现症感染,还可用于治疗后的复查,复查前务必停药间隔4周以上。

缺点就是部分小年龄儿童,特别是6岁以内,难以配合完成服用含有C13的酸味试剂,难以配合呼气采样。


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2. 粪便HP抗原检测

就是采集新鲜大便2小时内送检,敏感度97%~98%,特异度95%~100%,敏感度和特异度都很好。

检查时不需要口服任何试剂,任何年龄组儿童都可以实施,没有痛苦,特别适合作为大规模流行病学调查。

目前该检查还没能普及,可能与并不是所有医院配备了该检测试剂盒,医生们对该检查的了解程度不同有关。


3. 血清抗体检测

敏感度和特异度都不算高。身体里的抗体只能反映感染过幽门螺杆菌,就算HP已经根除,血清抗体还可以持续很久,因此无法诊断现症感染。一般这个检测用于流行病学调查,不作为诊断和治疗依据。

门诊经常会遇到外院查过幽门螺杆菌抗体结果来寻求治疗的孩子,但我都会向家长说明抗体检测的局限性,无法诊断

现症感染,并再次重新评估一下孩子做进一步检测的必要性。


宝宝家长:Q5. 什么情况下需要对儿童幽门螺杆菌感染进行根除治疗呢?

消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。

以下情况可考虑根治:
慢性胃炎;
胃癌家族史;
不明原因的难治性缺铁性贫血;
计划长期服用非甾体类抗炎药物(包括低剂量阿司匹林);
监护人、年长儿童强烈要求治疗。


宝宝家长:Q6. 怎样进行儿童幽门螺杆菌感染的根除治疗呢?

分为常用的三联或四联疗法,疗程一般10-14天。

其中包括2种抗生素(如阿莫西林、克拉霉素、或甲硝唑、替硝唑)+ 1种抑酸药物(如奥美拉唑),这三种药物搭配,叫做三联疗法。如果再加上胶体铋剂(6岁以上),就是四种药物,叫四联疗法。

但目前克拉霉素和甲硝唑的耐药性都较高,大大降低了根除成功率。文献报道,成都地区2012-2019年间对974例幽门螺杆菌感染的患儿进行根治治疗成功率仅69.82%[9],远低于目标80%。


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成人常用的喹诺酮类药物或呋喃唑酮、四环素,并不适用于儿童。导致在现有药物高耐药率、低根除率的情况下可能无药可用。

目前幽门螺杆菌疫苗研究也在进行中,相信这也将是未来的另一种选择。


宝宝家长:Q7. 家长如何帮助孩子预防幽门螺杆菌感染?

综上所述,要重视幽门螺杆菌感染,但成人和儿童情况不同,要正确认识它,允许它与儿童和谐共处。

与其纠结于HP感染,不如综合考量孩子的具体情况,注重卫生习惯、改善生活方式才是最重要的,包括饭前便后要洗手,尽量分餐,公勺公筷,不共用水杯、刷牙杯,餐具清洁消毒。


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很欢迎各位家长与我一起探讨孩子们的消化问题,毕竟每个孩子面临不同的问题,我们具体问题具体分析,根据风险获益评估和相关疾病状态进行管理,给孩子找到一个最适合自己的方案。


*本文仅为科普,不作为诊疗依据,个人情况请遵医嘱。


参考文献:
[1] 谢川,吕农华。中国幽门螺杆菌感染的现状(A)。疾病监测,2018,33(4):272-275.
[2] 国家消化系疾病临床医学研究中心,等。中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(2021).中华消化杂志,2021,41(04).
[3] 李兴川,王海东,张妮,等.中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和 meta 分析[J].临床儿科杂志,2017,35(10): 782-787.
[4] 刘伟,许春娣,等。上海地区不同家庭环境中儿童幽门螺杆菌感染的流行病学(J)。中国实用儿科杂志,2006,21(1):19-21.
[5] Okuda M,Lin YS,etc。Helicobacter Pylori infection in children and adolescents (J). Adv Exp Med Biol, 2019,1149:107-120.
[6] Masoodpoor N, Sheikhvatan M (2010) Helicobacter pylori infection in Iranian children with recurrent abdominal pain. Trop Gastroenterol 29(4):221–223。
[7] Parisa Sabbagh, Mostafa Javanian, etc. Helicobacter pylori infection in children: an overview of diagnostic methods. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases(2019) 38:1035-1045.
[8] 中华医学会儿科学分会消化学组。儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识。中华儿科杂志,2015,53(7):496-498.
[9] 熊励晶、向梅,等。2012至2019年成都地区儿童幽门螺杆菌根除疗效及相关因素分析(J)。中华临床医师杂志(电子版),2020,14(05)。


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关键词:
幽门螺杆菌,感染率,筛查,儿童,HP,检测

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