DRG关键年，医院该如何有效地开展医保结算工作？

DRG支付改革已经进入关键年，各地医院都在加强对于医保的运营管理，作为改革中的核心部门，医保部门承担着医保管理的实施以及申诉管理的重任，不但要对政策有足够的了解，同时也要去建立院内院外闭环的医保结算体系，才能有效的帮助医院更好地落实DRG，帮助医院在分析中学习和提升。 
常见难题有哪些？
1.如何减少申诉工作量，提高申诉效率是难题

为了提升申诉效率，医保部门会在数据上传前针对病例做最后一轮质控工作，但是由于医保部门缺少临床、编码经验，很难识别分组异常、费用异常、支付异常病例，质控工作就很难落实下去。

2.人手不足，数据整理与分析工作强度大

DRG分组完成后，医保中心会向医院反馈入组结果，而医保部门拿到结算单后要根据各个临床进行问题病例的拆分筛查，再一一回传给临床部门，对于医保部门来说，往往拆分、筛选、审核工作就要耗费一周甚至两周的时间，而医保局往往对于医保申诉是有时间限制的，这也导致工作强度较大。

3.申诉过程复杂，并且时常缺少申诉成功的关键依据

在医保结算申诉过程中，医保部门、病案室要协同临床科室，针对问题病例进行调整，而且医保申诉往往需要在规定时间内回传，但是由于院内缺少系统化的协同机制，导致申诉流程过长，医保部门的申诉工作会面临巨大的压力。

质控和申诉体系是关键
1.管理前置化，做好提交前的最后一环质控

医保结算清单大部分指标取自病案首页数据，而在DRG运行初期，由于临床科室对政策了解不足，或编码员对临床不够了解，经常出现主诊断选择或主诊断主手术不一致的情况，因此在结算前病案首页数据质控变得尤为重要。 根据各地DRG支付政策，各地医保中心均会要求医院要在指定日期前上传医保结算清单（某些省份上传病案首页数据）。在DRG付费磨合初期，时有高低倍率病例、QY病组病例的特殊情况发生，因此医保部门和病案部门需要预留时间处理这些异常情况，去制定合理的DRG管理计划。

朝着“零反馈”方向努力，医保部门应该建立病案首页数据上传前的最后一轮质控审核机制。例如上传前应该针对高倍率病例、低倍率病例、住院超60天病例等进行提前核查，这样可以有效的提高住院病案首页数据上传前的准确性，减轻数据上传后的申诉反馈工作。

2.建立院内闭环的申诉反馈机制是关键 

医院上传数据后，医保中心会向医院反馈入组和结算结果。对于与实际医疗情况不符的病例，医保部门要联合病案部门共同分析，指导临床科室对医保结算清单进行调整，这个过程中，需要手工拆分、逐个科室下发、申诉沟通、收集统计，最后将申诉内容整理为统一的格式传回各地医保中心，流程不仅繁杂，同时没有办法很好追踪和判断是否会二次入错组