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围手术期液体管理

2021

08/08

古麻今醉

A-

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围手术期液体管理——包括给药的类型、剂量和时机——直接影响大手术后患者的预后。

上海市儿童医院

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引言

围手术期液体管理——包括给药的类型、剂量和时机——直接影响大手术后患者的预后。液体给药的目的是优化血管内液体状态，以保持足够的组织灌注。围绕围手术期使用晶体液还是胶体液仍有争议。不幸的是，在这场辩论中，液体量的重要性经常被忽视，液体量显著影响每种选择方案的获益风险比。

对于大多数麻醉医生来说，围手术期液体治疗是日常临床实践的一个方面, 需确定给每个患者注射多少液体。大量观察性研究报告了围术期液体量过度和不足与术后并发症风险增加之间的密切关系。由于很难预测或预测患者在手术期间需要的液体量，一些国家和国际协会建议在接受高风险手术的患者中使用基于先进血流动力学监测的目标导向液体疗法(GDFT)。他们认为GDFT有助于使用推荐和验证的方案来标准化液体给药，从而改善患者结局并降低成本。尽管有大量液体治疗的文献，但为达到和维持正常血容量应给予的液体量仍然是激烈争论的主题。静脉液体类型的选择也是一个激烈争论的话题，最近在不同患者群体中发表的几项大型、前瞻性、随机研究证明了静脉输液对患者预后的影响，尤其是危重患者。尽管他们的结果引起了激烈的争议，但这些研究清楚地表明，在给定患者的临床过程中，静脉输注的需求可能会有很大差异。文章同时指出，在危重病人中观察到的结果不能外推至外科病人。

这篇综述主要通过四个常见问题来讨论围手术期液体治疗，为围术期液体治疗提供参考。

问题1:我们应该以目标导向的方式给药吗？是的。

有相当有力的证据支持GDFT对接受大手术的高危患者的益处。事实上，在过去的15年里，几项关于GDFT对接受中高风险手术的患者的影响的Meta分析发现，与常规治疗相比，GDFT改善了结果。然而，这些分析中包含的研究高度异质性，使用不同的方案、不同的生理终点和不同的技术来测量每搏输出量和心输出量。对于接受大手术的患者来说，GDFT需要监测每搏输出量或心输出量以评估液体反应性，并且需要设计一种算法，由麻醉小组的所有成员应用。事实上，一些研究没有证明GDFT对患者结局产生有益影响。然而，这些研究主要是在动力不足和/或相对健康的患者中进行的，这些患者的液体转移和失血很少。此外，在评估结果时，必须仔细检查是否符合研究方案。Pearse等人很好地证明了当GDFT方案被一致地应用时，治疗效果得到了加强，显然，一些与GDFT有关的问题仍未得到解答。理想的终点是什么？使用GDFT时最好用什么监测器？理想的维持晶体输注速率应该是多少？什么是理想的流体“类型”(单独的晶体或晶体和胶体的组合)？

多数机构和麻醉科已经为严重围手术期出血的管理制定了书面方案和标准化路径，尽管“1A级”证据大多缺乏。这些方案的应用已经证明减少了治疗的可变性，提高了治疗质量。作者认为，同样的方法应该应用于血液动力学和液体管理。根据国际准则，应鼓励各机构制定书面的GDFT议定书。这些GDFT策略可以仅依赖于脉压变化，能够在没有心输出量监测器的情况下以及在没有更先进监测的临床环境中使用。因此，实施GDFT不应该伴随着成本的大幅增加。

问题2:有可能改善现在的GDFT吗？是的。

尽管在过去十年中微创监测设备得到了发展，GDFT协议得到了简化，但即使在理想的研究条件下，临床医生对这些协议应用的依从性仍然很差，在62%到87%之间。据报告，在不同医学专业的日常实践中，对方案的遵守率低于50%，但要观察临床结果的改善，至少需要80%的遵守率。GDFT算法的有效管理和应用通常需要临床医生的频繁和重复干预的仔细监测。这对于在压力环境中工作的麻醉医生来说尤其困难，他们会受到许多刺激和干扰，所有这些都会降低他们的注意力和集中力。在最近的一项前瞻性可行性研究中发现，研究将专门致力于应用书面GDFT方案的第二名麻醉师与负责患者的主要麻醉师配对。使用这种“主动临床决策支持系统”，作者观察到约85%的方案依从性。但这种方法在人力资源方面非常昂贵，因此限制了它的实施。在过去的十年中，作者所在团队开发了一个闭环给药系统，该系统基于对由微创血流动力学监测设备提供并由计算机控制的多项高级血流动力学指标的同时分析 (图1)。有了这个系统，多种液体的给药完全自动化，只需要最少的人工干预。研究证明，与手动应用的方案相比，使用微创和无创技术，这种“计算机系统”的实施导致在预负荷依赖状态下花费的术中时间更少，与常规治疗相比，在患者床边实施这些系统也与更好的患者结果相关[45]。该技术的软件现已作为“实时临床决策支持系统”广泛用于临床。值得注意的是，GDFT给药的闭环系统初步开发之后，将注意力转移到允许精密输注升压药的自动化系统上，以便能够为围手术期目标导向的血液动力学治疗设计一个全自动化系统，允许液体和升压药的共同滴定。

题3:在GDFT协议中有没有胶体溶液的位置？是的。

从生理学的角度来看，胶体溶液显然在GDFT协议中有作用。与晶体液相比胶体溶液在血管内的存留时间更长，维持胶体渗透压，因此理论上使用胶体与达到和维持血液动力学目标所需的液体量较少。晶体溶液的单独使用，由于其较低的容量效应和较短的血管内持久性，需较大的液体量，导致围手术期液体超负荷及其潜在的并发症。事实上，与胶体溶液相比，可能需要更大的晶体液体积来恢复血管内容量。在一项实验研究中发现与晶体溶液(林格氏乳酸盐)相比，在测量静脉血氧饱和度的指导下，给予HES boluses减少了输注液体的总容量，更重要的是，改善了腹部手术术后微循环血流量和肠内氧分压。液体量过多(主要是晶体)已被证明会增加肠组织水肿的风险，不仅导致肠活动恢复延迟和吻合口瘘，还会导致肺水肿和术后呼吸道并发症的风险，所有这些都会增加住院时间。使用大量等渗盐水(0.9%氯化钠)还会造成酸中毒的风险增加，这可能导致胃肠和肾功能障碍。有文献表明，晶体溶液与胶体溶液相比实现同样的容量目标，需要更大的液体量。值得注意的是：这些研究都没有严格比较纯胶体和纯晶体策略，因为胶体组也总是接受一些晶体输注。

在围手术期GDFT的背景下，很少有临床数据评估静脉输液类型对结局的影响。不足为奇的是，目前没有关于在围手术期用于优化患者血管内血容量的液体类型(晶体或胶体)的建议。文献中发表的85%的GDFT研究使用胶体溶液来优化患者的心排量和心输出量。这些研究中的大多数显示了GDFT组相对于对照组的优势，这将鼓励学术界继续研究胶体使用的潜在优势。

问题4:羟乙基淀粉溶液有位置吗？是的。

白蛋白是最常用的胶体溶液，被认为是首选的胶体溶液。其使用的主要限制是成本和可用性，这导致了合成胶体溶液作为替代品的发展。在合成胶体中，淀粉是迄今为止研究最多的溶液。羟乙基淀粉溶液是植物基(玉米或马铃薯)胶体溶液，来源于淀粉酶水解。最新(第三代)的羟乙基淀粉溶液具有较低的分子量，可维持胶体渗透压，同时减少不良事件(即凝血改变、肾衰竭和瘙痒)。每日最大推荐剂量为30毫升/千克。关于使用HES解决方案的益处和风险，存在相当大的争议。这一争议源于对危重患者，尤其是脓毒症患者的大型多中心研究，这些研究报告了羟乙基淀粉溶液对死亡率和/或肾功能的不良影响]。这些研究促使欧洲药品管理局限制其在围手术期的使用。几项Meta 分析显示，给予羟乙基淀粉与手术患者更差的结果之间没有关联，因此无需担心使用胶体进行短期术中液体扩张会有问题。此外，大多数研究表明，在高风险外科患者中，GDFT比标准治疗更有益处，这些研究使用了羟乙基淀粉解决方案来优化心排量或心输出量。一项小规模的单中心、单盲随机试验将5%白蛋白溶液与6%羟乙基淀粉130/0.4溶液进行了比较，两组在主要结果方面没有显著差异，比如在术后第90天评估肾功能和肾损伤无明显差异。但值得注意的是，通过问卷调查评估的瘙痒发生率在白蛋白组中显著增高。

四项随机、双盲研究评估了羟乙基淀粉130/0.4溶液与晶体溶液对患者预后的影响，同时使用GDFT方案对给药容量和时间进行了标准化。Yates等人报道，在202例接受结直肠手术的患者中，就术后并发症而言，羟乙基淀粉溶液比乳酸林格氏溶液没有益处。然而，在这项单中心研究中，晶体组38%的患者接受了胶体溶液(明胶)，而羟乙基淀粉组为12%。因此，结果很难解释，因为这项研究实际上比较了两组接受不同比例的晶体和胶体溶液的组合。部分研究表明基于羟乙基淀粉的GDFT与平衡晶体GDFT相比，术后并发症的发生率更低。在一项中高风险腹部手术的多中心研究(N= 1057)中，Kabon等报道，与乳酸林格氏液相比，多普勒引导术中HES给药并未减少严重的术后心脏、肺、感染、胃肠道、肾脏和凝血等并发症的综合结果。在另一项对775名腹部大手术后肾脏损伤风险增加的患者进行的多中心研究中，Futier等人报告称，与等渗盐水相比，根据每搏量引导的血液动力学治疗算法使用的HES溶液并未减少死亡或主要术后并发症的综合结果。然而，HES组中更多的患者在术后即刻出现轻度急性肾损伤。相反，在作者所研究的人群中发现，与平衡晶体溶液相比，作者并没有观察到羟乙基淀粉溶液对长期(1年)肾功能有任何有害影响。

这四项研究从生理血角度证实了:为了达到预定的血液动力学目标，与晶体溶液相比，需要更小容量的胶体溶液，值得注意的是，几项研究报告了积极的围手术期液体平衡和更差的结果之间的联系。然而，在上述四项研究中，作者的研究报告了使用羟乙基淀粉溶液后术后并发症的发生率降低，与术中液体平衡降低相关。作者的研究与其他三项研究的主要区别在于用于指导液体给药的方案。虽然其他三项研究采用了一种实用的方法，即由负责患者的临床医生手动给与液体，作者使用了一种闭环输送系统，由计算机控制的输液泵自动给药系统。该系统允许液体管理的严格标准化，增加了对协仪的依从性，并提高了实施的准确性。作者的研究与Futier等人的研究进行比较时，不同的策略在Futier等人的研究中导致了更“自由”的液体给药，在作者的研究中导致了更“限制性”的方法。作者认为液体的容量而不是流体类型可能是导致四项研究结果不同的原因。然而重要的是，Joosten等人的研究包括的患者人数比其他三个研究少；因此，研究结果需要进一步证实。在最后的争论中，应该考虑价格，因为羟乙基淀粉溶液比晶体溶液贵得多，但在大多数欧洲国家比白蛋白溶液便宜得多。

结论

在围手术期，不仅液体的类型，而且给药的量都会影响患者在大手术后的结局。液体量应由预先定义的生理目标指导，使用个体化的血液动力学算法。临床医生对这些方案的依从性可以通过使用自动化闭环系统来提高，该系统能够使一些简单但限制性的治疗自动化。至关重要的是，静脉输液应与任何其他药物一样谨慎，严格遵守适应症、禁忌症和潜在不良反应的预防措施。最后，围手术期胶体溶液，特别是羟乙基淀粉溶液，可以在优化患者的血液动力学状态，同时限制给药的液体总量方面发挥作用。

小爱说

围手术期液体治疗静脉液体类型的选择一直一个激烈争论的话题，不同的液体类型和液体量会影响术后并发症的发生率及严重程度，直接影响患者的预后。目标导向液体疗法以生理目标，使用个体化的血液动力学算法，医生的依从性低，而为了提高依从性，所需人力资源成本高，对于长期处在在高压环境下的麻醉医生来讲很难实施，需要简化GDFT更方便适用于临床，例如闭环给药系统。由于本文作者的研究包括的患者人数比其他类似研究少，其有关胶体的研究结果扔需要进一步研究。

编译：韩文栋审校：童易如

参考文献：

Joosten A , Coeckelenbergh S , Alexander B , et al. Hydroxyethyl starch for perioperative goal-directed fluid therapy in 2020: A narrative review[J]. BMC Anesthesiology, 2020, 20(1).