指南与共识 | 超声引导区域阻滞/镇痛的专家共识(2020版)

2021
08/09

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古麻今醉
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超声引导区域阻滞/镇痛的专家共识

 

万里,王云,王庚(执笔人),公茂伟,江伟,冯霞,罗艳,张孟元,唐帅,郭永清,米卫东(共同负责人),薛张纲(共同负责人)

区域阻滞是一项传统的麻醉技术,其成功的关键在于准确定位。随着神经刺激仪和超声可视化技术的应用,使其成功率大幅提高;同时,也使得新的阻滞技术不断涌现。由于具有镇痛效果好,可减少阿片类药物用量,及对脏器功能影响小等诸多优点,本技术在日间手术、多模式镇痛、平衡麻醉及加速术后康复(ERAS)中的重要作用备受关注[1, 2]

一、超声引导区域阻滞的优势

 
(一)提高成功率

1. 精确定位,降低穿刺难度

传统的外周神经阻滞主要依赖体表解剖标志来定位神经,易出现针尖位置或药物扩散不理想而导致阻滞失败;而在解剖定位困难的患者,反复穿剌和操作时间延长导致患者不必要的疼痛和组织损伤,并使操作者产生挫败感。超声引导可清晰识别神经及其周围血管、肌肉、骨骼及内脏结构;穿刺前预扫描可识别神经、血管及周围组织可能存在的解剖变异,有助于设计个体化进针路径;进针过程中可提供穿剌针行进的实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度,以更好地接近目标结构,减少穿刺次数。[3-6]此外,使用超声引导还可以明显降低肥胖患者、老人、儿童及临产孕妇椎管内穿刺的难度[7]


2. 缩短起效时间,提高阻滞成功率

使用超声引导行神经阻滞,注药时可以看到药液扩散,有利于及时调整针尖位置,使药液更好地沿神经扩散,可明显缩短药物起效时间,提高阻滞成功率。[3-6]

(二)减少并发症

1. 穿刺相关并发症

与解剖定位及神经刺激器定位相比,超声定位可以减少穿刺次数、降低周围组织、脏器及血管损伤风险,尤其对存有解剖变异的患者,更可明显提高成功率,降低反复穿刺带来的风险,减少穿刺相关出血和血肿的发生[3-6]。对于特定部位的阻滞,如锁骨上臂丛神经阻滞和胸椎旁阻滞,超声定位可以明显降低气胸等穿刺相关损伤的发生率[8]。


2. 降低药量,减少不必要的阻断

超声定位可将局麻药液精准注射到目标结构周围,在获得良好阻滞效果的同时,可明显降低局麻药的临床用量[4,5];对于颈丛或肌间沟臂丛神经阻滞,可明显降低膈神经、喉返神经、星状神经节等邻近神经结构被阻断带来的风险[8]。


3. 减少局麻药全身毒性反应

与其他定位方法相比,选择超声技术除降低局麻药用量外,更可通过观察药物扩散而减少意外的血管内注射,使局麻药中毒的风险降低65%[9],提高了区域阻滞的安全性[4,9-10]。


4. 减少神经损伤

与传统相比,使用神经刺激器定位或超声定位均可降低神经损伤的发生,但神经刺激器与超声两者在减少神经损伤发生率方面的优劣尚未被证实。虽然使用超声也不能完全避免神经损伤和神经内注射,但已有大量证据表明,使用超声可以明显减少无意识的神经内注射的发生。[4,10]

二、超声引导区域阻滞/镇痛的适应证、禁忌证和并发症

超声引导区域阻滞/镇痛的适应证、禁忌证和并发症同传统定位。主要用于相应神经支配区域的手术麻醉及镇痛,可单独使用,也可与其他麻醉方法联合应用。应根据患者病情及手术或疼痛部位选择适宜的入路及用药。


禁忌证包括:患者拒绝、穿刺部位感染或肿瘤、凝血功能障碍、神经系统疾病、操作者经验不足等。其中,凝血功能障碍和神经系统疾病为相对禁忌症,应根据患者病情全面分析和评估实施超声引导区域阻滞/镇痛的风险和收益;阻滞/镇痛操作前,应充分告知患者及家属相关风险,取得知情同意后谨慎实施。


主要并发症有:感染、出血和血管损伤、局麻药全身毒性反应、神经损伤、损伤周围重要器官、阻滞临近重要神经、药物误入硬膜外或蛛网膜下腔及导管相关并发症等。详见《外周神经阻滞并发症防治专家共识》及《局麻药全身毒性防治专家共识》。

三、超声引导区域阻滞的实施

 
(一)实施前准备

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辩识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声,需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法,熟悉扫描部位的解剖结构,并能选购择适宜的扫描技术获得更好的超声影像,且熟练掌握进针技术,使穿剌针能顺利到达目标结构。


1. 人员准备

1)操作者应熟练掌握区域阻滞/镇痛的相关临床知识,准确掌握其适应证和禁忌证。应根据患者病情和手术种类充分评估区域阻滞/镇痛的风险和收益,选择最适宜的区域阻滞入路和阻滞用药。


2)操作者应熟练掌握超声基础知识。推荐操作者需掌握的超声基础知识包括:

① 超声仪的基本结构;

② 各类超声探头成像特点;

③ 超声仪各功能键的使用;

④ 了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透和成像质量的关系;

⑤ 超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应;

⑥ 理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声物点;

⑦ 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点;

⑧ 了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理;

⑨ 能够识别常见的伪像。


3)操作者应熟练掌握超声仪的基本使用方法。推荐操作者需掌握的超声仪器常用参数设置包括:

① 图像深度的调节

选择适宜的深度可更好地显示目标结构,适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。

① 增益的调节即时间/距离补偿增益

超声在穿过组织时会发生衰减,调节增效力补偿衰减,能够使组织结构内部与表面的回声一致。

② 焦点的调节

选择适宜的焦点数,并调节聚焦深度,使聚焦深度与目标结构深度一致。

③ 合理使用多普勒功能

利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。

④ 正确存储和导出图像

能够对静态影像及动态视频进行存储及记录,并能将其归档。


4)操作者应具备实施超声引导区域阻滞/镇痛的基本操作技能

① 探头的选择

探头即为超声波的发出装置,也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波,超声波碰到物体后反射回来,由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号,通过超声仪处理后形成影像。

根据探头内压电晶体的排列方式和超声波产生规律,探头可分为线阵探头、凸阵探头、相控阵探头等。线阵探头获取的超声影像为方形,而凸阵探头和相控阵探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声频率,可分为低频探头与高频探头,低频探头穿透性好,分辨率低;而高频探头穿透性差,但分辨率高。

推荐:目标结构较表浅,选择高频线阵探头;目标结构位置较深时,选择低频凸阵探头。

① 扫描技术

即探头的运动方式,可总结为英文单词“PART”

P:pressure加压,利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别,如:静脉可被压闭而动脉不能。

A:Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。

R:Rotation,旋转探头,以获得目标结构的工、横断面或纵切面。

T:Tilting,倾斜探头,改变探头与到肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时,超声束可被完全反射并被探头接收,此时图像最清晰。

② 进针技术(详见附录2)

根据穿剌方向与探头长轴关系分平面内(in-plane)、平面外(out-of-plane)两种进针技术。平面内技术是指穿剌方向与探头长轴一致,在超声影像上可看到针的全长(详见附录2,图7);平面外技术是指穿剌方向与探头长轴垂直,在超声影像上,穿剌针表现为一个高回声的点,但不能区分针尖与针体(详见附录2,图8)。

穿剌时可根据个人习惯选择进针技术(详见附录2,图9~11)。

推荐:对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞,应选择平面内技术,实时观察针尖位置,避免损伤临近组织。

① 水定位和水分离技术

通过注射少量液体(0.5~1ml)、观察药液扩散来确定针尖位置,称为水定位技术;通过注射少量液体、利用药液扩散推开针尖周围组织结构,称为水分离技术。水定位技术可帮助确定针尖位置,水分离技术可减少进针时不必要的组织结构损伤。

③ 导管技术

A. 短轴平面内进针后放置导管(详见附录2,图9)

此法的优点:短轴易确认靶神经位置,同时超声下可显示针体及针尖,便于穿剌针准确定位神经。

此法的缺点:首先,始终保持针体在超声平面内有一定难度,当定位深部神经时,超声下针尖的辨认更为困难;另外,由于穿剌针垂直于神经,导管穿过针尖后,可能与神经交叉,造成置管成功率下降。因此,置管长度不宜过长,一般超出针尖2~3cm即可。

B. 短轴平面外进针后放置导管(详见附录2,图10)。类似传统神经剌激器定位技术,理论上导管易于靠近神经,因此,导管通过针尖后可适当增加放置长度。

此法缺点是无法观察前进的针尖,理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的几率。然而,由于穿剌针与神经平行,因此穿剌到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及(注水定位)技术确定针尖位置。使用此技术放置导管,置管长度一般为超出针尖3~5cm。

C. 长轴平面内进针后放置导管(详见附录2,图11)。理论上,此技术结合了上述两种方法的优点,同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而,实际工作中难以做到保持神经穿剌针及导管在同一超声平面内。

D. 导管固定技术。置入导管后,在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴,再使用胶布将导管固定于皮肤,并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用(皮下隧道)技术固定导管,可减少感染和导管被意外拨出的可能。


5)操作者应熟知超声引导区域阻滞/镇痛的相关并发症,并具备处理这些并发症的基本知识和应急能力。


6)初学者应在上级医师指导下从相对安全易学的初级区域阻滞/镇痛技术开始学习,循序渐进,逐渐过渡到相对较难的高级技术。


2. 环境准备

操作环境应具备实施区域阻滞/镇痛所需的无菌、监护、吸氧条件,并配备基本抢救设备和抢救药品。

操作时建议操作者位于患者患侧,超声仪置于对侧,超声屏幕尽量与操作者眼睛同高。此时,患者操作部位、超声屏幕和操作者视线位于一条直线上,操作者可同时观察超声影像、操作部位和患者一般情况。


3. 物品和药品准备

操作前,应准备好操作所需物品,包括超声仪、无菌探头保护套、无菌耦合剂、神经刺激仪(双重引导时需要)、穿刺针、注射器、无菌手套等,选择好适宜的局麻药种类及剂量并按需要配置至合适浓度,确认静脉通路已开放、监护已连结、抢救设备和抢救药品
(包括脂肪乳剂)都处于备用状态。

(二)实施过程

1.安全核查[11, 12]

1)操作前核对患者信息和拟行操作种类,核对是否签署手术知情同意书和麻醉知情同意书,确认操作部位,建议于患者拟阻滞部位做明确标记;

2)操作前再次核对患者是否存在影响阻滞实施或增加阻滞相关并发症的相关因素,如患者的凝血功能状况、抗凝及抗血小板药物的停药时间、既往是否存在神经系统疾患及目前疾病状况等;

3)操作前确认静脉通路已建立并保持通畅;

4)操作前确认操作所需物品药品、抢救设备和抢救药品已准备就绪;

5)穿刺进针前即刻再次核对拟阻滞部位,尤其左右侧,避免错漏。


2. 无菌技术

1)操作者

带口罩、帽子,去除手表等饰物,常规洗手、带无菌手套。[13-15]

2)穿刺部位皮肤消毒

清洁穿刺部位皮肤,常规消毒铺单。[16]

3)物品、药品的无菌

操作前再次检查所使用的一次性物品、药品的包装及效期,操作期间注意保护一次性物品及配置好的药液处在无菌备用状态。[17-19]

操作时探头及其揽线均应保持无菌,尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时,更应严格无菌。可选用无菌贴膜和无菌保护套。穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。[13]


3. 轻柔操作,时刻警惕神经阻滞相关并发症

尽管在超声下引导下操作,但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经、血管及重要脏器的损伤,推荐:

1)初学者或无法清晰辨认神经的情况下,易发生神经内注射,推荐:

① 联合神经刺激器定位;

② 在患者配合良好、无体动风险时实施操作,尽量避免在全麻或深度镇静下操作。

2)充分认识凝血功能障碍/抗凝抗血小板药物治疗患者实施区域阻滞/镇痛的风险,正确掌握该类患者的实施区域阻滞/镇痛的适应症和禁忌症。

3)推荐使用彩色多普勒以区分血管及周围结构,避免血管内注药及进针过程中无意识的血管损伤。

4)危险区域操作(例如锁骨上臂丛神经阻滞)建议采用平面内技术。

5)注射大剂量药物前,可先给予0.5~1ml的实验剂量,观察药物扩散部位及神经形态有无变化。

6)重视水定位和水分离技术。针尖难以分辨时,建议使用水定位技术确认针尖位置;当针尖与神经、血管等结构贴近时,可采用水分离技术推开针尖周围的组织结构,减少不必要的穿刺损伤。

7)超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量,合理选择局麻药的最适容量及最适浓度,降低局麻药全身反应的风险;注射大剂量药物时,注意观察药物扩散并每3~5ml回抽一次,以减少无意识的血管内注药可能。

四、超声引导椎管内穿刺

 
(一)超声引导椎管内穿刺的优势

椎管内穿刺是一项传统的医疗技术,已被广泛应用于临床麻醉、疼痛诊疗及其他中枢神经疾病的诊断和治疗。据报道,美国全年有超过40万例椎管内穿刺;这一数字在中国只会更大。以北京积水潭医院为例,每年有约2万例椎管内穿刺成功实施。使用超声引导行椎管内穿刺,可缩短椎管内穿刺的穿刺时间、减少穿刺次数、减轻穿刺时的疼痛、减少穿刺相关损失,极大地提高椎管内穿刺的成功率和安全性。[ 720-21]

(二)超声引导椎管内穿刺的实施

超声引导椎管内穿刺可分为两大类。一类是超声辅助定位后盲探进针,即穿刺前以超声扫描脊柱及脊柱旁区域,通过定位脊柱节段确认穿刺间隙、选择可能的穿刺点、估测穿刺深度和穿刺方向,并在体表做好标记,从超声辅助下择定的穿刺点沿预估的穿刺方向盲探进针,直至针尖进入硬膜外或蛛网膜下腔;另一类是超声引导下实时穿刺,即进针过程中,在超声下实时动态观察针尖位置,全程直视穿刺针穿过皮肤、软组织并逐渐接近黄韧带的过程,直至进入硬膜外腔或蛛网膜下腔。两种方法均可降低椎管内穿刺的难度,但后者无菌要求更高,操作难度也更大。


实施超声引导椎管内穿刺时,除需遵循前述超声引导区域阻滞/镇痛的一般性建议外,还应注意:

1. 不管患者是否肥胖,使用超声定位脊椎节段较传统体表解剖标志定位均更准确[25-29]。当具备超声引导椎管内穿刺的条件、操作者也能熟练掌握超声引导椎管内穿刺技术时,建议选择超声引导定位穿刺点,以减少穿刺次数和提高穿刺成功率;对肥胖患者或解剖标志难以扪及时,获益更大。[72021]

2. 侧卧位和坐位穿刺均可使用超声引导,建议在穿刺前即刻使用超声定位穿刺点,并作好穿刺点的体表标记,穿刺时需严格保持患者体位与定位时完全一致。[22-23]

3. 通常选择低频凸阵探头进行超声引导椎管内穿刺,对特别瘦小的患者或小儿也可选择高频线阵探头。[ 2224]

4. 建议从第12肋开始向尾侧或从骶骨开始向头侧逐渐扫描,全面扫描和评估各脊柱节段、椎间隙及椎旁区域;选择矢状面扫描计数脊髓节段和标记椎间隙,选择横断面扫描辨识和标记脊柱中线;在临床允许的前提下,尽可能选择结构最清晰的节段,并标记穿刺点;穿刺前需测量皮肤到黄韧带的距离,依据这个距离选择足够长的穿刺针进行穿刺;穿刺时沿超声扫描方向进针。[725-27]

5. 超声引导椎管内穿刺具有一定难度。研究表明,完全没有超声基础的初学者即使在高年资医师指导下尝试超过20例仍不能独立掌握这一技术[28]。因此,操作者在实际操作前应熟练掌握相关基础知识并接受相应模拟培训;由于学习曲线存在个体差异,可基于操作者已具备的超声引导区域阻滞技术和经验水平,进行不同类型的培训。[29]在临床实践初期,应有具备相当超声引导椎管内穿刺经验的高年资医师在场指导。

(三)超声引导椎管内穿刺的其他问题

1. 使用超声引导进行椎管内穿刺,可提高患者满意度,但是否减少椎管内穿刺后背部疼痛尚不明确。[2230-32]

2.使用超声引导进行椎管内穿刺,能否减少穿刺时对硬膜外血管的损伤,目前尚无定论。[22]

3.超声实时引导的椎管内穿刺,技术难度相对更大,无菌要求相对更高。目前仍无充分证据证明两种超声引导技术的孰优孰劣。

五、超声引导各类筋膜间隙阻滞

 

近年来,随着超声技术的普及,以各种筋膜间隙阻滞为代表的新兴阻滞方法不断涌现,包括脊柱周围多种新入路的胸椎旁阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞、胸腰筋膜平面阻滞,胸壁的胸肌间隙阻滞、前锯肌平面阻滞、胸横肌平面阻滞,腹壁的腹横肌平面阻滞、腹横筋膜平面阻滞、腹直肌鞘阻滞等。大量临床证据表明,这些新的阻滞方法可为婴幼儿、成人、高龄患者躯干部手术的麻醉和镇痛提供更多更好的选择。目前,筋膜平面阻滞命名尚未完全统一,对部分筋膜间隙阻滞的具体作用机制和药物扩散范围仍不完全清楚,阻滞效果评价、最佳注射位点、药物浓度及容量等问题仍有待进一步研究。

由于筋膜间隙阻滞因其不直接定位神经和血管,理论上神经和血管损伤的概率比传统区域阻滞方法相对低,但筋膜层内依然有血管存在,仍需警惕血管损伤等相关风险。[33]由于筋膜间隙阻滞对容量依赖性通常较大,存在潜在局麻药中毒高风险,操作时应注意严格控制局麻药总量。[34]

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来源:中华麻醉在线 

版权归中华医学会麻醉学分会所有


 
END

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关键词:
超声,神经,技术,阻滞,穿刺

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