全麻下儿童牙科手术护理者认知的定性分析

利用全身麻醉(general anesthesia，GA)促进治疗儿童严重龋齿的全球流行率正在上升。在美国，各州的医疗补助计划将不成比例的总开支投入到相对较少的儿童身上，这些儿童参加了牙科手术(GA下的口腔康复)，估计每年超过4.5亿美元。手术干预对长期预后的影响是值得怀疑的，大多数全麻下的患者在24个月内出现疾病复发，多达8.9%的人需要重复进行全科牙科检查。儿童时期是有效和持久的口腔健康促进干预的机会，因为儿童时期建立的行为模式往往会持续到成年时期。虽然GA事件最初可能与高风险的口腔健康行为的减少有关，但这并不能转化为持续的口腔健康行为的改变。目前尚不清楚的是，GA事件是否代表了实施针对护理者的行为干预的关键机会。为此2021年《International Journal Of Paediatric Dentistry》杂志发表了题为《A qualitative analysis of caregiver perceptionsof pediatric dental surgery under general anesthesia》的研究，通过评估与儿童牙科手术相关的护理者的工作经验，以期为行为干预的发展提供帮助信息。

目的

全麻下的牙科手术是儿童严重龋齿的一种常见治疗方法，因此可以作为一种促使行为改变的事件。然而，复发性龋齿的频率表明，在目前的实践中仍有机会改变儿童的口腔健康行为。该研究主要目的是记录护理者对GA事件的看法和反应特征，以确定围手术期行为干预是否相关、适当和适时。评估与儿童牙科手术相关护理人员的经验，为行为干预的发展提供帮助信息。  

方法与材料

设计和进行这项研究的方法已经在以前的出版物中进行描述。  

1.1 实验设计与设置  

我们进行了一项定性研究，包括对儿科牙科手术人群中的护理人员进行半结构化的访视。这是一所带有附属牙科诊所的学术医院，是州内的医疗补助安全网提供者。本研究通过了我们的机构审查委员会的批准（IRB#2014-0408）。  

1.2 访视指南制定  

在制定访视指南时，我们依赖于帕特里克的组织框架，影响牙科利用的因素和前期工作。我们的访谈指南包括口腔健康行为；照顾者对儿童口腔健康状况的了解情况；口腔健康知识；龋病家族史；获得牙科保健；以及口腔健康信息的来源。访视指南制定是一个迭代的过程，征求了定性研究方面专家的意见进行修改。人口统计调查和访视指南的西班牙语版本是由一名双语研究助理创建的。重新翻译成英文，则由一名不同的双语研究助理翻译。  

1.3 研究对象  

我们使用“牙科手术”一词来指全麻条件下的口腔康复。纳入标准包括：说英语或西班牙语；父母或法定监护人或其他陪同的家庭成年人；18-65岁的护理者；以及1-12岁的儿童。排除标准如下：有系统性健康问题的儿童，按美国麻醉学协会(ASA)分类≥III级，或有行为问题，例如自闭症或发育迟缓。符合纳入和排除标准并参与研究的儿童年龄范围为2-5岁。外科病人可以通过在牙科诊所寻求初步护理，或通过社区牙医转诊来提交给学术机构。根据疾病的严重程度、儿童行为和年轻年龄确定手术候选人。在我们的机构，外科患者已经有龋、缺、补评分≥10。变量患者依从性限制了我们持续测量疾病严重程度的能力。  

研究人员在2014年7月至10月到2016年4月至5月期间招募了这些家庭。除了资格标准外，访视还根据是否有访视者而进行访视，从而限制了招募工作。招募和登记程序如下：(a)在术前门诊时分发信息传单；(b)邀请护理人员在手术当天参与，为了捕捉家庭中其他成年人的视角，我们邀请了其他成年家庭成员(配偶、祖母)参与访视；(c)获得知情同意；(d)在手术过程中，在与手术室相邻的封闭房间内对儿童进行面谈；(e)开始询问：手术室的护士知道你在这里，如果你有任何问题，我们将停止对你的孩子进行访视。我们的访视全程录音。  

五次访视用西班牙语进行，其余用英语进行。在一项调查中，参与者被问及家庭人员信息。访视持续了20-85分钟。参与者获得了一张医院自助餐厅的代金券(40美元)。  

1.4 数据采集  

有4个符合条件的家庭拒绝访视。首次访视(n=16)于2014年7月至10月期间进行。在最初访视的队列中，有两人因为不符合音频记录和不符合排除标准医学复杂病史(ASAIII级)而被排除在外。2016年5月进行了其他采访(n=5)，以确认“意义饱和”，但没有出现新的主题。总的来说，共有25个家庭参与，并进行了21次访视，招募率达到84%。如上所述，两次访视被排除在分析之外，得出了我们来自19次访视的数据报告。一位男性双语访视者用西班牙语进行了访视(n = 5)。说英语的访视由双语访视者或两个以英语为母语的人（男性和女性）（CL、HL）进行。  

1.5 数据分析  

访视被逐字逐句地抄写下来。西班牙语访视首先被抄写成西班牙语，然后被翻译成英语。翻译由一名双语翻译者验证。我们的分析软件Atlas.ti删除了文字记录，并分配了一个独特的代码。四名作者(HL、CL、DA和AK)参与了前9次英语采访的初始编码，在没有理论施加的情况下进行归纳分析，最初由每个评审者独立完成。代码是在重复的识别过程中创建的；翻译文字的比较；审查直到达到融合。然后，至少有两名审核员反复审查翻译文字，以便将代码组织成类别。评审者开会审查差异并进行讨论，直到达成一致。审稿人将类别划分为主题，然后将这些主题应用于剩余的文字在这个阶段，并由两位审阅者独立编码。我们没有观察到英语和西班牙语之间的差异。在对比2014年和2016年的采访中，我们没有观察到新的数据、编码或主题。我们在14次访视中观察到主题和意义的饱和。并使用Atlas.ti软件进行了定性数据的分析。  

结果

在19个家庭中，有42名儿童和39名成年人。每个家庭的人数如下：儿童(区间= 1-4;平均= 2.2)和成人(区间= 1-3;平均= 2.1)。6个家庭由2名提供资料的人代表：5个家庭由儿童的母亲和父亲代表，1个家庭由儿童的母亲和祖母代表。其余的家庭(n = 13)由1名提供资料的人代表。手术患者年龄从2岁到5岁不等(平均3.8岁)。其他家庭人口统计资料汇总见表1。

 

我们的访视问题探讨了护理人员对手术潜在影响的感受（表2）。访视中出现了三个主题：(a)在全麻下进行牙科手术是口腔健康的障碍；(b)尽管手术事件引起了负面情绪，但许多人对手术后孩子口腔健康有积极变化充满希望；(c)护理人员对改变口腔健康行为的准备程度各有不同。访视标签[D1-D20]在引用旁边显示是为了表明调查结果代表了一系列的采访，而不是一群选定的家庭。  

 

l  作为改善口腔健康的障碍  

在本研究人群中，由于等待时间长和前往提供GA的医院的路程长，GA受到限制。护理人员报告说，从孩子在我们机构预约牙科诊所到手术日期，平均等待时间为12个月。一些护理人员将等待时间视为改善或维持孩子口腔健康的机会。一位护理人员解释说 [D11]，“当然我们已经进步了，因为她已经等待手术一年了。而所有这些时候，她都没有长新的蛀牙。只有旧的”。其他人则认为，更长的等待时间只会增加患更严重疾病的可能性，比如   [D6]   “如果我们不用等这么长时间，需要做的事情就会更少”。  

许多(n=11)护理者在在我们的机构寻求护理之前通过他们的社区牙医寻求护理。对于这些主要接受医疗补助的人群来说，接受牙科手术的机会取决于GA的可用性。这导致一些护理人员为了治疗他们孩子严重的龋齿而开了几个小时的车，正如这次交流所示   [D4]   ：  

“访视者：我想知道你为什么要从罗克福德一路开到这里。  

妈妈：他们在罗克福德没有全麻。他们不那样做，那是在他的医疗卡上。所以，要么在这里，要么什么都没有。”  

l  手术会引起消极和积极的情绪  

手术事件引发了人们对护理者对孩子口腔健康的责任的思考，这通常与内疚有关：   [D15]   “在这里不知道发生了什么很痛苦……我真的很难过，很自责”。[D20]“我觉得罪有应得。我不想撒谎。我哭了，我很难过。”  

护理人员在了解到导致孩子龋齿的健康风险行为后表示遗憾和无助，如本对话所示[D10]：  

“访视者：看着自己孩子的牙齿，你有什么感觉?  

母亲：糟透了，好像我们不是好父母似的……  

父亲:是的。看着它们慢慢凋零。不知道如何阻止它。感觉我们做了所有的事”  

在实际手术过程中，大多数护理人员报告说感到恐惧和焦虑（n=12）。具体来说，护理人员对在手术和麻醉知情同意过程中与手术和GA相关的风险感到焦虑。护理人员通过关注手术的即时和长期的好处来平衡他们对手术和GA的恐惧。下面的交流显示了许多护理人员报告的乐观和恐惧的混合体验[D13]:  

“母亲：我很高兴他做了手术，但我也对手术感到紧张。但除此之外，我还好。  

访视者：你在什么意义上对手术过程感到紧张?  

母亲：手术。你知道的，整件事。麻醉，你知道的。”  

许多护理人员表示，希望严重龋齿的症状能得到改善。疼痛，特别是与饮食相关，是聚焦的主要症状（n=10）[D4]：“是的，我希望他的嘴感觉100%好了，如果他想要一块糖果，他可以吃一块糖果，而不用因牙疼而哭”。对于少数人（n=5），希望改进结果扩展到长期[D5]：“我希望他所有的牙齿都能被彻底清洗干净。为了将来让他的牙齿不再有问题，这样它们就能健康地生长   …   ”。  

l  行为变化阶段的变化  

护理人员在改变孩子口腔健康行为的准备程度方面各不相同。手术是治疗还是暂时干预的信念尚不清楚，但一些反应表明手术是治疗的[D4]：“我希望在这一切完成之后，他不会再有蛀牙了。我希望所有的填充物和盖子以及它们所做的一切都能防止更多的蛀牙”。  

[D18]：“访视者：好吧，嗯，那么，你希望今天的手术能做些什么？  

妈妈：嗯，希望能尽量改善她的空洞。  

采访者：更好的是，  

父亲：还有，比如，我们有   …  

妈妈：预防所有的蛀牙”  

无论护理人员对手术治疗性质的理解如何，他们都表示不确定是否需要修改高危的口腔健康行为，以防止龋齿复发。这种不确定性表现在对危险的健康行为，特别是糖的摄入，是否是严重龋齿的主要风险的困惑上。护理人员想知道，其他有类似危险因素的儿童（如刷牙不足或富含糖的饮食）似乎如何没有出现严重的疾病。一些(n=7)护理人员很难接受口腔健康行为是龋齿发展的一个组成部分，因为他们观察到其他儿童也有高风险的口腔健康行为，但经历了不同的结果[D13]：“我不知道。我的意思是在他和我的侄子之间，他是唯一一个牙齿坏掉的人。为什么呢？我不知道。我不知道是不是糖，刷牙的量不够，缺钙。我不知道…我不知道为什么会发生在他身上”。  

大多数护理人员都认识到，为了改善孩子的口腔健康，行为改变是必要的。有一些人正处于意图或预期的行为改变的阶段，这位祖母的评论证明了这一点[D9]：“我认为他会更好，因为我认为这次她（向母亲示意）需要采取更多的行动，以更好地照顾他。所以我认为他会变得更好，因为他会变得更大，因为他不会再有这个问题了”。大多数(n = 13)护理人员描述了超出意图的行为，并积极参与改变至少一种口腔健康行为，主要是减少糖摄入量和/或灌输定期刷牙习惯。维持这些行为的变化受到了各种因素的挑战，从不和谐的养育方式到照顾者的心理社会压力。  

讨论

我们对提供信息的人员进行了访视，以评估护理者对孩子牙科手术的经验，以记录他们的看法，并描述他们的反应，更大的目的是探索围手术期行为干预是否相关、适当和适时的。我们研究了在城市学术环境中接受医疗补助的儿童的护理人员。尽管在人口和环境上存在差异，我们的大多数发现支持之前在加拿大私人诊所环境下的研究，手术会让护理人员产生内疚、焦虑和改变的动机。

我们的观察结果支持在GA事件发生时实施行为干预。GA手术会引起护理人员的情绪(恐惧、焦虑)，他们同时也承认手术对口腔健康的好处。据报道，这些情绪和反应是“行动的线索”，促进父母和儿童牙科保健做法的暂时改善。然而，为了改善临床结果，干预措施必须以维持这些变化为目标，而这是不可能通过单一干预有效地发生的。

有效的干预措施必须承认护理人员改变行为的准备程度的可变性。护理人员首先需要认识到改变对他们孩子的口腔健康是必要和重要的。护理人员正处于行为变化的不同阶段。尽管大多数人至少准备改变口腔健康行为，但也有少数人表示缺乏动机或意识到手术后的改变。护理者的预考虑阶段与孩子龋齿复发有关。对GA事件的治疗性质的信念可以解释为什么一些护理人员还停留在行为改变的预思考阶段，因为他们可能认为手术是对慢性疾病的一种永久性治疗，因此无需进行行为改变。建立牙科之家所面临的挑战、心理社会问题、家庭动态、养育方式和护理人员的压力也可能会影响到改变的准备程度。对行为变化的支持应该根据家庭情况而进行调整。有龋病复发儿童的护理人员的低自我效能感可能会影响其改变行为的矛盾心理。干预措施应适应可能影响护理者能力和/或改变行为动机的其他因素，如难以找到牙科之家、护理者之间的冲突以及护理者的心理社会压力。

获得GA服务可能是在负担沉重的公共保健提供系统中寻求护理的人口所特有的一个因素。据我们所知，限制获得GA服务对护理者改变动机的影响尚未得到充分探索。这一主题可能反映了美国医疗补助保健系统或城市环境内的特征。报告的GA服务的平均等待时间从28天到60周不等。在本研究进行时，手术的平均等待时间超过了12个月。此外，一些护理人员必须克服地理障碍，需要几个小时的时间才能到达医院。对准入障碍的一种可能解释是，医院系统越来越不容忍将设施资源分配给儿科牙科手术，可能是由于设施补偿和为牙科手术分配手术室时间的成本与收益，而不是更有利可图的外科手术。因此，获得GA牙科手术对患者和牙科提供者都是一个问题。由于不同机构的多个提供者和可能的巨大的地理距离而造成的碎片化护理，可能导致初级牙医和牙科专家之间的护理不连续性。此外，提供病例管理以促进维持行为变化的能力可能会因口腔健康提供者之间的分散覆盖而受到阻碍。需要努力降低后续手术的风险，以减轻负担过重的牙科交付系统的负担。

我们的发现应该在研究局限性的背景下进行解释。我们的研究反映了大部分城市的医疗补助登记人口的观点。尽管存在选择偏见，但我们的研究建立在对护理者对孩子牙科手术的态度和信念的有限理解之上，并对未来的研究有重要的影响。未来的研究将从时间(手术前的时间间隔)方面探讨干预的可行性和可接受性；干预医师(牙科医生vs社区卫生工作者)；适当的行为目标；和具体的内容。我们的研究结果通过关注参与在GA条件下的牙科手术医疗补助的儿童的护理者，增加了当前的文献。这项工作支持进一步开发行为干预的内容，并测试在术前阶段实施这种干预的可行性和可接受性。

结论

全麻下儿童牙科手术是一个情感挑战事件，但可能激发希望和期望改善。尽管压力和焦虑可能会造成障碍，但在护理人员愿意接受帮助其改变行为的时候，全麻手术提供了一个可以实施干预的机会。行为干预也应根据照顾者个人的需要/障碍和发展准备阶段进行调整。

头头是道的点评：

细菌、口腔环境、宿主和时间等相互作用可能导致儿童龋齿的发生，虽然乳牙会被恒牙替换，但其对身体的影响不容忽视。儿童龋齿对全身健康的危害包括影响生长发育、引起肾炎等感染性疾病、影响心理障碍等，另外儿童龋齿也能造成面部发育不对称、恒牙错颌畸形、恒牙发育不良等。儿童龋齿重在预防，即三级预防，一级预防：病因预防，需要养成刷牙等保护牙齿重要性的认识及良好习惯的培养；二级预防：早诊断早治疗；三级预防指防治功能障碍促进康复。但严重的儿童龋齿，需要在全身麻醉下进行牙科治疗。虽然麻醉是舒适化口腔诊疗的必然选择，但麻醉、特别是全身麻醉对儿童及其照顾护理者都会产生影响，儿童及其护理者对麻醉手术的焦虑担忧情绪在带来一些负面影响的同时，也带来了一些正面的作用。就如在该文所述，许多护理人员表示，希望严重龋齿的症状能得到改善。护理人员在了解到导致孩子龋齿的健康风险行为后表示遗憾和无助，大多数护理人员都认识到，为了改善孩子的口腔健康，行为改变是必要的，这些都超出了麻醉医生的业务范畴。在对儿童龋齿治疗提供全身麻醉时，也需要注意这些积极和消极情绪的影响，同时在术前评估患儿的全身情况及气道问题，术中注意维持气道通畅和生命体征平稳，术毕注意提高恢复期质量和安全，为临床安全保驾护航。

（编译：胡进；点评：严佳）

（公益支持）

原始文献：Helen H. Lee, Charles W. LeHew, David Avenetti, et al. Aqualitative analysis of caregiver perceptions of pediatric dental surgery undergeneral anesthesia. Int J Paediatr Dent. 2021;31:311–317.