作者: 张静   |  审核: 钮铮   |   编辑：李冬阁

医疗团队成员之间及其与患者之间的沟通对于安全有效的医疗行为至关重要。研究发现，沟通失败在与手术相关的沟通中以及在手术期间每隔几分钟就可能发生一次，并进一步危及了患者的安全。

以上研究主要侧重于手术而不是麻醉，所以沟通失败对患者造成伤害的原因仍待探索。

因此美国华盛顿大学和罗文大学库珀医学院的学者们进行了一项研究，使用麻醉索赔项目数据库调查了沟通失败在患者伤害中所发挥的作用。

方法  

研究纳入了包括2004年及之后的不良事件中，与手术/操作、产科麻醉以及术后疼痛管理相关的索赔事件。沟通被定义为两方或多方之间的信息传递。沟通失败被定义为沟通不完整、不准确、缺失或不及时。

此研究将沟通失败的根本原因分为四类：内容、受众、目的或场合，以kappa评估评分者信度。最终对389例沟通失败导致病人伤害的索赔与521例没有任何沟通失败的索赔进行比较。

结果  

在2004年至2013年的910例符合条件的索赔中，389例(43%)至少有一次与伤害相关的沟通失败，52例索赔有多次沟通失败，共计446例伤害相关的沟通失败，另外521例没有沟通失败。本研究关于沟通失败是否发生的意见一致性比较好(k=0.885)。

由于沟通失败导致索赔案例的基本特征

研究发现沟通失败在门诊中更常见(34%vs26%；P=0.004)，且与其他方面原因相比，沟通失败的内容更多涉及到麻醉监测管理(21%；P<0.001) 。

有沟通失败和没有沟通失败的索赔之间的伤害严重程度相似(表1)。最常见的严重损伤为脑损伤、神经损伤、眼睛损伤、气道损伤和烧伤。

关于沟通失败的索赔更有可能被归咎为麻醉护理方面的欠缺(68% vs 31%；P<0.001)，并且更有可能导致向原告赔偿(62% vs 43%；P<0.001)。但无论有无沟通失败，所要求赔偿的金额并没有差别。

表1：有伤害相关的沟通失败索赔和没有沟通失败索赔的特征

沟通失败的类型

在446次沟通失败中

• 内容失败占268次(60%)。其中31%是因为患者从不提供相关信息，医患双方未能就术前情况或术中并发症的发生进行充分沟通。另外15%是由于医生提供了正确的信息，但未严格进行再次确认，包括术前信息及术前和术后的检测结果。

• 受众失败占58次(13%)，包括未能将信息传递给合适的人(3%)，未能对页面或电话做出回应(2%)，以及在信息交流时分心(2%)。

  
  

• 目的失败占67次(15%)。最常见的问题是医疗服务问题的不恰当解决或未能就解决方案达成一致意见(7%和6%)。
  

• 时间/场合失败占53次(12%)，所有都因为临床中沟通太晚而无法发挥作用。

表2：与患者伤害相关的四种主要的沟通失败类型(n= 446)

沟通相关的人员、时机、话题和方法

围手术期沟通失败所涉及的人员组合中最常见的一对是麻醉团队和手术团队成员(有或没有护理，40%)，这大多发生在手术过程中(71%)。

麻醉团队与患者或家属之间的沟通失败大多数发生在手术前(84%)，其原因通常是未能询问或记录术前病史，或患者/家属未能提供相关病史。

在86例与伤害相关的沟通失败中，共有9例(10%)发生在麻醉交接班时。其中5例是麻醉组成员之间在休息或换班期间交接失败，另外4例发生在向PACU或ICU护理小组过渡期间。

表3：按沟通失败发生时间节点划分的相关人员以及沟通失败类型

精彩讨论

 

所以，围术期的有效沟通显得更为重要，我们应该从那些方面改善围术期沟通方法呢？

围术期检查单

在研究中显示，12%的沟通失败涉及未能讨论围手术期的风险。这种沟通失败可以通过严格核对手术安全核查表加以预防，从而提高患者在手术中的安全性。

同时，患者死亡率的降低也取决于手术室团队对安全核查表是否严格遵守。建议能够重新设计或修复手术安全系统，设置一些如自动提醒风险的功能。

交接班

麻醉医生之间术中工作的交接以及将病人转移到PACU和ICU期间的监测交接过程中，也有很高的沟通失败和导致患者不良后果的可能性。在研究中，交接沟通失败仅占86例索赔中的9例(10%)，这一低比例很可能反映了医疗事故索赔的焦点是个别医疗专业人员的临床护理，而不是涉及多个医疗保健团队成员的系统问题。

病人交接的问题本身也很难在回顾性分析中确定。但对拥有整套电子设备的团队进行标准化的交接培训，有助于提高麻醉团队与PACU和ICU之间交接沟通的质量。

加强团队沟通训练

基于航空和军事化的团队沟通方法可以改善团队口头沟通能力。宣告打算做什么、避免使用缓和或非强调性的语言、有回馈的闭环交流及复述等多种沟通策略可以增强医疗沟通。

利用情境、背景、评估和建议也能提供有效的沟通。在紧急情况下可以通过使用结构化的标注来提高口头交流能力。加强训练团队沟通技巧有助于减少病人的伤害。

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