股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效

2021
08/09

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中国修复重建外科杂志
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蔡飞宇,加莎热特·杰力勒,刘凯,刘彦士,范琛琛,艾合买提江·玉素甫

新疆医科大学第一附属医院显微修复外科(乌鲁木齐  830054)

基金项目:国家自然科学基金地区科学基金项目(81560357)

通信作者:艾合买提江·玉素甫,Email:ahmatjang@163.com


关键词:手外伤;血管损伤;股前外侧皮瓣;游离皮瓣;创面修复

引用本文:蔡飞宇, 加莎热特·杰力勒, 刘凯, 等. 股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(8): 1033-1037. doi: 10.7507/1002-1892.202103049


 摘 要


目的    探讨股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效。


方法    2016 年 2 月—2020 年 3 月,收治 14 例合并前臂主干血管损伤的手部绞伤患者。男 10 例,女 4 例;年龄 22~53 岁,平均 36.3岁。左手 5 例,右手 9 例。手部软组织脱套伤分型:ⅢA 型 2 例,ⅢB 型 9 例,Ⅳ型 3 例。软组织缺损范围 8.0 cm× 4.5 cm~13.5 cm×8.0 cm。尺动脉损伤 11 例、桡动脉损伤 3 例。受伤至手术时间为 2~16 h,平均 7.1 h。采用大小为 10.0 cm×5.5 cm~15.0 cm×9.5 cm 的股前外侧游离皮瓣修复创面,其中皮瓣穿支与受区采用 T 形血管吻合 8 例、直接与损伤动脉吻合 6 例。皮瓣供区直接缝合(9 例)或游离植皮修复(5 例)。


结果    术后患者均获随访,随访时间 6~12 个月,平均 10.5 个月。术后 1 例皮瓣发生血管危象,经对症处理后成活;其余皮瓣均顺利成活,创面 Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合,植皮顺利成活。3 例于术后 4~5 个月行去脂修整术;其余患者皮瓣外观无明显臃肿。末次随访时,手功能根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定,获优 4 例、良 7 例、可3 例,优良率 78.6%。


结论    旋股外侧动脉降支口径与尺动脉、桡动脉相近,对于合并前臂主干血管损伤的手部绞伤,采用股前外侧游离皮瓣不仅能修复创面,获得较好手部外形,还能修复损伤血管,促进手部功能恢复。


正 文


随着机械化发展,手部绞伤发生率呈明显上升趋势。机械绞伤导致的手部损伤不仅创面污染严重,而且常伴有严重软组织脱套伤,损伤复杂且修复难度大,对手功能和外观造成极大影响。足底内侧游离皮瓣常用于修复手部软组织缺损,但切取面积有限,难以满足大面积缺损修复需求[1]。腹部带蒂皮瓣虽能修复手部大面积软组织缺损,但患者手臂需长时间固定于腹部,对手功能恢复和患者心理影响巨大[2]。此外,合并前臂主干血管(尺动脉、桡动脉)损伤的手部绞伤,手部血供会进一步减少,不仅延长了神经、肌腱等组织的修复时间,还会降低手部温度,对手部功能产生严重影响[3]。此类损伤对修复皮瓣的要求更高,除修复软组织缺损外,还需要重建血管。

1984 年徐达传首次提出了股前外侧游离皮瓣,经过四十余年的应用和发展,在此基础上发展出不同类型皮瓣[4-5]。其中,Flow-through 皮瓣修复严重四肢软组织缺损,不仅能获得良好修复效果,而且不会对患侧肢体血供产生明显影响[6-7]。2016 年2 月—2020 年 3 月,我们收治 14 例合并前臂主干血管损伤的手部绞伤患者,均采用股前外侧游离皮瓣修复,根据血管损伤情况分别选择 T 形血管吻合(Flow-through 皮瓣)或直接吻合修复,获得较好疗效。报告如下。


1

临 床 资 料


1.1    一般资料

本组男 10 例,女 4 例;年龄 22~53 岁,平均36.3 岁。左手 5 例,右手 9 例。均为机械绞伤致手部大面积软组织脱套伤合并前臂主干血管损伤,其中尺动脉损伤 11 例、桡动脉损伤 3 例。手部软组织脱套伤分型[8]:ⅢA 型 2 例,ⅢB 型 9 例,Ⅳ型3 例。软组织缺损范围 8.0 cm×4.5 cm~13.5 cm× 8.0 cm。14 例创面均严重污染,其中合并骨、肌腱外露 7 例,2 处以上掌、指骨骨折 4 例,多条指伸、屈肌腱损伤 6 例,拇指完全截断 1 例。受伤至手术时间为 2~16 h,平均 7.1 h。

1.2    手术方法

全麻下,患者取仰卧位,患肢放置气压止血带。首先彻底清创,修整手部软组织脱套,去除坏死软组织,尽可能保留手部功能单位。根据掌、指骨骨折类型,使用单枚或多枚 0.8 mm 克氏针经皮髓内固定或交叉固定。分离断裂肌腱,使用 Kessler缝合法端端吻合。满足吻合条件的血管和神经均直接吻合;不满足吻合条件的前臂主干血管损伤,在皮瓣移植时同时修复。1 例拇指完全截断者采用第 2 足趾皮瓣移植再造拇指。

然后于对侧大腿设计并切取股前外侧游离皮瓣。首先采用彩色多普勒超声探查旋股外侧动脉降支及其穿支,明确穿支位置及数量。按照软组织缺损大小及形状,以旋股外侧动脉降支第 1 肌皮动脉穿出皮肤定位点上 1/3 处为轴心、髂髌线为轴线设计皮瓣,该定位点多位于髂前上棘至髌骨外上缘(髂髌线)中点偏下 3~5 cm。

沿皮瓣外侧缘由外向内切开皮肤、皮下组织及深筋膜,解剖至阔筋膜深面,钝性分离股直肌与股外侧肌,于股直肌和股外侧肌之间探查旋股外侧动脉降支及其穿支,于大腿近端游离携带穿支血管的旋股外侧动脉降支皮瓣,观察血供 20~30 min。分离患肢损伤的主干血管(尺动脉或桡动脉),测量血管缺损长度,切取相应长度的皮瓣血管蒂;本组皮瓣血管蒂长度为 6~12 cm,平均 8.6 cm;皮瓣切取范围为 10.0 cm×5.5 cm~15.0 cm×9.5 cm。

本组 8 例尺动脉或桡动脉缺损难以直接吻合,选择 Flow-through 皮瓣,皮瓣穿支与受区采用 T 形血管吻合(尺动脉 6 例、桡动脉 2 例);6 例损伤血管远端不满足吻合条件,选择皮瓣血管蒂直接吻合损伤血管近端(尺动脉 5 例、桡动脉 1 例)。皮瓣周围无张力缝合,血管蒂部无牵拉、扭转。皮瓣供区9 例直接缝合,加压包扎;5 例不能直接缝合者,采用自体中厚皮片游离移植修复。

1.3    术后处理

术后 24 h 内每隔 1~2 h 观察皮瓣颜色、温度、出汗情况等,彩色多普勒超声探查皮瓣血流情况,发现异常时及时处理。术后常规烤灯保暖、解痉、抗凝、抗感染等对症治疗。术后 2~3 周开始手功能锻炼。


2

结 果


术后患者均获随访,随访时间 6~12 个月,平均 10.5 个月。术后 1 例皮瓣发生血管危象,经血管探查松解蒂部压迫后皮瓣成活;其余皮瓣均顺利成活,创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合,植皮顺利成活。3 例因皮瓣臃肿于术后 4~5 个月行去脂修整术;其余皮瓣外观无明显臃肿,患者无进一步修整需求。末次随访时,手功能根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价,获优4 例、良 7 例、可 3 例,优良率 78.6%。其中,ⅢA 型优、良各 1 例,ⅢB 型优 2 例、良 5 例、可 2 例, Ⅳ型优、良、可各 1 例。


3

典 型 病 例


患者 男,27 岁。机械绞伤致右手疼痛、出血3 h 入院。入院后行急诊手术。首先彻底清创,去除潜在污染物及坏死组织后,见右手背侧、掌侧皮肤大面积撕脱伴肌腱、骨外露,拇指创伤性切断,其余四指软组织严重脱套(Ⅳ型),环、小指中节指骨骨折,中、环、小指指浅屈肌腱损伤,桡动脉断裂伴缺损,小指尺侧固有动脉断裂。修整软组织脱套,剪去坏死皮肤后测量手部软组织缺损面积为12 cm×6 cm。

选择左大腿作为皮瓣供区。首先,采用彩色多普勒超声探查旋股外侧动脉降支及其穿支,设计并切取大小为 13 cm×8 cm 的股前外侧游离皮瓣修复右手创面,修整桡动脉缺损近端和远端(血管缺损长度为 6.5 cm),采用 8-0 缝合线 T 形吻合皮瓣血管蒂与受区缺损桡动脉。观察皮瓣血供良好、张力适中。皮瓣供区直接缝合。右拇指残端修整后采用第 2 足趾皮瓣移植再造。

术后皮瓣顺利成活,创面和供区切口均Ⅰ期愈合。术后随访 12 个月,皮瓣外观、血运良好,根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9],手功能达优。见图 1。


 

图 1     典型病例     a、b. 术前手部背侧、掌侧外观;c. 术中切取左侧股前外侧游离皮瓣;d. 修复术后即刻手部外观;e、f. 术后 10 个月手部背侧、掌侧外观;g、h. 术后 12 个月手部功能


4

讨 论


机械绞伤导致的手部软组织缺损不仅面积大,而且常伴有严重手部及前臂血管损伤,临床处理难度大。腹部带蒂皮瓣是修复大面积手部软组织缺损的常用手术方案,但该皮瓣存在术后恢复周期长、患肢需长期固定以及二次手术等缺点。对合并前臂主干血管损伤的手部软组织缺损,使用腹部带蒂皮瓣更是难以修复损伤血管。因此,修复此类损伤的皮瓣应满足以下条件:① 皮瓣可切取面积大;② 皮瓣血管口径与前臂主干血管相近;③ 能切取 T 形血管蒂,且血管蒂切取距离长,满足较长的主干血管缺损修复需求;④ 术后恢复快,有利于手部功能锻炼。股前外侧游离皮瓣可切取面积大、血管蒂长、解剖位置恒定和术后恢复快等优点已被广泛认可[10]。但在修复手部软组织缺损时,重建前臂主干血管的应用上仍需进一步研究。

微血管吻合是决定游离皮瓣移植成功与否的重要步骤,然而供区和受区血管口径不匹配情况常有发生。为了达到良好血管吻合效果,有研究分析了不同吻合方法在口径不匹配血管中的应用[11]。其中斜口对端吻合是对血管口径较小的吻合端作斜形切口,以扩大血管口径的吻合方式,适用于口径在 3 mm 以下的微血管吻合[12]。此外,端侧吻合也常用于口径相差较大的血管吻合。然而,上述血管吻合方法均改变了吻合血管的血流方向,使得血流通过吻合口时易形成涡流,从而增加了血栓形成和血管危象发生风险。研究表明,旋股外侧动脉降支口径与尺动脉和桡动脉口径相近[13-14],更易于端端吻合,能够为皮瓣提供丰富血供,减少血管危象的发生,有利于皮瓣成活。本组 14 例术中将旋股外侧动脉降支与尺动脉、桡动脉吻合,术后仅 1 例发生血管危象,经血管探查松解蒂部压迫后皮瓣成活,其余皮瓣均顺利成活,创面Ⅰ期愈合。

对于尺动脉或桡动脉节段性缺损,采用 Flow-through 皮瓣(T 形血管吻合)修复是将皮瓣轴心血管两端与受区损伤主干血管两端分别吻合,不仅能建立皮瓣血供,而且避免了损失 1 条前臂主干血管[7]。旋股外侧动脉降支与其发出的穿支动脉形成了良好的 T 形血管结构,为切取 Flow-through 皮瓣提供了条件。旋股外侧动脉降支口径大,平均达2.1 mm(1.1~2.8 mm)[15],且与尺动脉和桡动脉口径相近,在修复合并前臂主干血管损伤的手部软组织缺损时更易于 T 形嵌入端端吻合。除此之外,旋股外侧动脉降支可切取较长的轴心血管,能够满足长距离主干血管缺损修复需要。相较于单一穿支血管设计的皮瓣(难以形成 T 形血管吻合方式), Flow-through 皮瓣在修复严重四肢软组织缺损和重建肢体血供方面,具有更高的临床应用价值[7, 16-17]。本组 8 例主干血管节段性闭塞或缺损使用 Flow-through 皮瓣修复;6 例因损伤血管远端无法满足吻合条件,使用股前外侧游离皮瓣直接与损伤动脉吻合。术后皮瓣血供良好,手部功能、感觉、温度恢复良好。腹部带蒂皮瓣在修复手部软组织缺损时,能在皮瓣与缺损之间建立侧支循环,从而维持断蒂后的皮瓣血供[18]。与之相似,股前外侧游离皮瓣修复合并前臂主干血管损伤的软组织缺损时,通过移植皮瓣与手部软组织缺损处建立侧支循环,将血液提供给手部,有利于神经、肌腱修复和骨折愈合。但皮瓣移植后新形成的血流重建方式需要进一步研究,从而为皮瓣的选择和设计提供参考。

为获得满意疗效,我们总结了以下几点经验:① 术前及术中使用彩色多普勒超声定位股前外侧皮瓣穿支血管,评价供区和受区血管条件,提高手术成功率;② 皮瓣设计时需仔细评判皮瓣纵向应力和横向应力,避免因术后皮瓣牵拉导致的手功能障碍;③ 术前及术中仔细评估受区血管缺损长度,以指导术中皮瓣蒂切取,避免因血管蒂部牵拉或扭曲导致血管危象、皮瓣坏死;④ 显微削薄皮瓣能够更好地修复手部功能并获得较好外观,同时还能减少脂肪组织对血管壁的压迫,减少血管危象的发生[19];⑤ 术后密切观察皮瓣情况,避免患肢受压和剧烈活动并严格戒烟等,能够有效降低感染率,增加皮瓣成活率。

综上述,股前外侧游离皮瓣不仅能修复手部大面积软组织缺损,还能重建损伤的前臂主干血管,促进手功能恢复,且皮瓣供区损伤小。但该术式手术难度较大,对术者技术以及设备要求较高,是其不足之处。


参考文献:

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关键词:
软组织,桡动脉,皮瓣,吻合,缺损

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