张世民 | 同时累及同侧股骨颈与转子间两个解剖区域的骨折类型与研究进展

目的    总结同时累及同侧股骨颈与转子间两个解剖区域骨折的相关研究进展，归纳骨折分型。

方法    查阅国内外相关文献并结合自身经验，从股骨颈与转子间的解剖分界、股骨转子间线及关节囊附着、临床分型、治疗方法选择等方面进行总结分析。

结果    同时累及同侧股骨颈与转子间两个解剖区域的股骨近端粉碎骨折，在老年髋部骨折人群中比例有逐渐增高趋势，但其概念和含义并不明确。我们按股骨颈骨折的部位、骨折中心位置和骨折复位后股骨距或前内下角皮质能否直接接触砥住，将其分为 3 种亚型：① 节段性股骨颈骨折（股骨颈为头下型骨折，同时具有两个独立的骨折中心）；② 股骨颈骨折向转子间外上方延伸（股骨颈为经颈型骨折，一个骨折中心）；③ 股骨转子间粉碎骨折向股骨颈内下方延伸（粉碎的股骨颈基底型骨折，转子间骨折变异类型，一个骨折中心）。在治疗上需兼顾两个解剖部位特征，通常需结合多种内固定方法或采用关节置换辅助内固定技术，才能获得较好效果。

结论    同时累及同侧股骨颈与转子间两个解剖区域的骨折，在临床诊断、骨折分型和治疗方法上尚缺乏共识，需进一步研究。

同时累及同侧股骨双处骨折（concomitant ipsilateral double fractures of the femur）临床并不少见，占全部股骨骨折的 1%～9%^[1]。这类骨折有多种组合类型，如股骨干骨折合并股骨颈骨折（约占股骨干骨折的 5%）、股骨转子下骨折合并股骨颈骨折、股骨干骨折合并股骨远端骨折等。上述各种组合类型骨折由于损伤的两个解剖部位相互独立，存在两个骨折中心，临床上容易分辨，只要仔细检查，诊断并不困难。但同时累及同侧的股骨颈囊内骨折和股骨转子间囊外骨折（concomitant ipsilateral intracapsular neck and extracapsular trochanteric fractures）极为罕见，回顾文献大多为个案报道。2011 年，印度 Neogi 等^[2]报道 1 例该类型患者，并列表回顾了既往文献报道的 11 个病例；2017 年，英国 Khan 等^[3]报道 3 例患者，并总结了既往文献报道的 14 个病例；2017 年，英国 Saleeb 等^[4]报道 1 例患者，并复习既往文献报道的 16 个病例，提出了治疗方法选择的流程图。该类型骨折患者在年龄分布上具有双峰特征，其中青壮年多为高能量暴力损伤，老年人多为低能量跌倒。随着社会老龄化的发展，这种同时累及同侧股骨颈和转子间的骨折类型，在老年人群中有逐渐增多趋势。2017 年，西班牙 Videla-Cés 等^[5]总结了 6 年间收治的 2 625 例老年髋部骨折患者资料，发现其中 33 例（1.3%）属于股骨颈合并转子间骨折。

股骨颈与转子间是两个直接相连的解剖结构，同时累及这两个解剖结构或解剖区域的骨折，临床上不容易分辨。目前，国内外对“股骨颈伴转子间骨折（combined femoral neck and trochantericfracture）”在诊断上无共识，在概念上存在混淆、重叠^[2-8]。这类同时累及同侧股骨颈和转子间骨折属复杂股骨近端骨折，其特征包括粉碎骨折（至少3 个骨折块）、同时涉及到囊内和囊外结构，在以往的骨折分型标准中无涉及，治疗上也无共识。为了澄清概念、取得共识，促进学术交流，现总结文献资料并结合自身经验^[9]，尝试归纳该类骨折的特征，提出亚型和命名方法，以期为治疗方法的选择和学术交流提供参考。

股骨颈与转子间是两个直接相连的解剖结构，精确区分两者解剖范围，是准确分辨这两类骨折的基础。2016 年出版的《成人骨折》第 8 版中，将股骨转子间骨折范围界定为从股骨颈基底部关节囊外延伸至股骨干近侧髓腔起始的小转子区域，即从股骨颈基底部关节囊外至小转子下缘之间^[10]。2018版 AO/OTA 分类中，股骨转子间骨折是指骨折中心位于转子间线以远至小转子下缘平面之间的骨折 ^[11-12]。可见，转子间线（intertrochanteric line）是股骨颈与转子间两个解剖结构的分界标志。

转子间线位于髋关节前方，为一隆起的粗糙骨嵴，起自外侧大转子前缘上部，向内下达小转子下缘，为髋关节前方关节囊和髂股韧带提供附着止点。髂股韧带呈“人”字形，分为外侧上束和内侧下束，并与关节囊相互融合难以分开，分别止于转子间线的外上部和内下部。解剖学研究发现前方关节囊内下部附着点宽度，亚洲人为（9.0±1.1）mm （7.8～11.4 mm）^[13]、欧美人为（20±6）mm（12～29 mm）^[14]。股外侧肌最上方肌纤维起自转子间线上端，股内侧肌最上方肌纤维起自转子间线下端。

因此，转子间线是囊内股骨颈与囊外转子间的分界线。而宽度 10 mm 的转子间线［称“转子间带（intertrochanteric belt）”可能更合适］本身属于何区域，则没有明确定论（图 1）。AO/OTA 学会将沿着转子间线范围内发生的骨折，划归为股骨颈基底型骨折，并将其纳入关节囊内的股骨颈范畴，在早期骨折分类中列为 31B2.1 型，在 2018 版骨折分类中列为 31B3 型。但在治疗上，近来越来越多学者提出，应将股骨颈基底型骨折归类为高位的两部分转子间骨折^{[9, 15]}。

从影像学上判断骨折是属于囊内股骨颈，还是囊外转子间，一般采用下列标准^{[9, 15-17]}：① 正位 X 线片上，如果头颈骨块下方尖齿未超过小转子上缘影像（upper border of lesser trochanter），则归于囊内骨折，超过则归于囊外骨折（图 2）；② 在 CT 和三维重建影像上，沿股骨颈轴线 130° 角度测量，内下骨折线位于转子间线中线（隆嵴最高处）近侧 5 mm以内者，为囊内骨折；位于中线远侧 5 mm 以外者为囊外骨折；位于中线远、近各 5 mm 范围内（共10 mm）者，为跨囊骨折（骨折线位于转子间线，股骨颈基底型骨折）。

头颈骨折块是股骨转子间骨折的两个主要骨折块之一，手术内固定旨在将头颈骨块与股骨干稳定连接。近年的骨折地图研究从大数据角度描述了股骨转子间骨折线的分布特征^[18-22]。在顺向股骨转子间骨折（A1、A2 型），头颈骨块前方骨折线多集中在转子间线附近，向内侧至小转子中点水平，其前内侧壁皮质多为单一骨折线，很少粉碎，是临床骨折复位中追求前内下角皮质支撑砥住的解剖学基础^[21]。

卫禛等^[23] 采用 Mimics 软件在 80 例顺向股骨转子间骨折（A1、A2 型）CT 影像上进行模拟复位后，沿颈干角轴线 130° 角度测量骨折线至外侧壁入钉点之间的距离。结果发现，21 例 A1 型骨折残留的前侧皮质长度为（36.95±7.36）mm，后侧皮质长度为（27.32±7.78）mm；59 例 A2 型骨折残留的前侧皮质长度为（32.30±6.10）mm，后侧皮质长度为（9.21±6.57）mm，其中 31% A2 型骨折残留的后侧皮质长度为 0，这主要是转子间后侧冠状面骨折破坏了部分外侧壁的原因。可见，在股骨转子间骨折中残留的前侧皮质长度基本稳定，其骨折线均是沿转子间线的解剖部位发生，残留长度在 A1 型、A2型间相差不超过 5 mm，变异度小（变异系数为20.0%）。

因此，从前方骨折线发生部位来看，A2 型骨折线较 A1 型更靠远侧。A1 型头颈骨块多属囊内（沿股骨颈基底）或跨囊型（沿转子间线），而 A2 型头颈骨块多属囊外型。

判断股骨颈骨折是否累及转子间区域，主要是看关节囊外结构是否发生骨折。同样，判断股骨转子间骨折是否累及股骨颈区域，主要是看关节囊内结构是否发生骨折。

在股骨颈与转子间交汇部，前内侧区皮质最厚、密度最高，生物力学强度最大，是手术中骨折复位以及为头颈骨块提供支撑砥住的关键部位。因此，我们认为股骨颈骨折的部位、骨折中心位置，以及股骨距和前内下角皮质能否通过复位获得直接的接触砥住，是区分和判断股骨颈与转子间交界区域骨折类型的关键（表 1）。

3.1    节段性股骨颈骨折

同时发生的同侧股骨颈头下型骨折和股骨转子间骨折，两处骨折线相互独立，又称为“节段性股骨颈骨折（segmental femoral neck fracture）”，其特征包括：① 股骨颈为头下型骨折；② 股骨转子间骨折可以是 A1、A2、A3 型中任何类型；③ 股骨颈成为一个游离节段，犹如股骨干节段性骨折一样，强调近侧股骨头与远侧股骨转子部，丧失了直接接触砥住的能力（如同股骨干的 C 型骨折）；④ 同时涉及囊内与囊外，有两个骨折中心，是损伤最严重类型。见图 3。这一亚型是真正的“股骨颈伴转子间骨折”。文献中报道的股骨颈合并转子间骨折大多属于节段性股骨颈骨折，且多为个案报道，目前累计不超过 20 例^[24-30]。

3.2    股骨颈骨折向转子间外上方延伸

该类型骨折本质是股骨颈骨折，骨折中心在股骨颈，但骨折线向远侧延伸累及囊外的转子间外上区域，通常发生在小转子平面以上的狭小范围（图4），其特征包括：① 头颈骨块是囊内的经颈型骨折（trans-cervical fracture），下方皮质尖齿在小转子上，离小转子上缘仍有一定距离；② 小转子多完整，连接于股骨干上；③ 股骨颈外上方皮质连带大转子后部一起骨折，有时该骨块再连带冠状面的外侧壁皮质，甚至继续向远侧包含小转子在内，形成一个巨大的后方“香蕉样”骨块；④ 股骨颈与转子间的前内侧皮质（即临床股骨距），没有粉碎，经复位后可以获得直接的接触砥住。依据原有的 “转子间骨折伴转子下延伸（intertrochan-teric femur fractures with subtrochanteric extension）”的命名方法，这一亚型骨折可命名为 “股骨颈骨折向转子间外上方延伸（femoral neck fracture with trochanteric extension）”，本质上属于股骨颈骨折，是股骨颈骨折的变异扩展类型。

临床上最常见的是 T 型骨折^{[2, 31]}，形成3 个骨折块：① 近侧经颈型的头颈骨块；② 远侧带有小转子的股骨干；③ 外侧的大转子和外侧壁第三骨块。这类骨折的突出特点是头颈骨块为经颈型骨折，内下皮质（临床股骨距）没有粉碎，治疗时必须把股骨颈骨折放在第一位。如果股骨颈骨折累及了临床股骨距（内下皮质粉碎游离），或转子间骨折破坏了前侧皮质的完整性（前内下角），则骨折丧失了经股骨头向股骨干直接传导负荷的压力结构，临床上应归于节段性股骨颈骨折的范畴。

3.3    股骨转子间粉碎骨折向股骨颈内下方延伸

该类型骨折本质是粉碎的股骨转子间骨折，骨折中心在转子间，但骨折线向近侧延伸累及到囊内的股骨颈内下区域（图 5）。2019 年，韩国 Yoo 等^[32]分析了 5 年间采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA-Ⅱ）治疗的 410 例股骨转子间骨折，按其提出的诊断标准，37 例（9.02%）属于股骨颈伴转子间骨折。在随访的 33 例该类型骨折中，28 例获得了骨性愈合（85%）。作者将“股骨颈合并转子间骨折”分为两种类型：① 三部分骨折 20 例（头颈骨块、大转子骨块、股骨干）；② 四部分骨折 13 例（头颈骨块、大转子骨块、小转子骨块、股骨干）。所有患者均有大转子骨折。作者特别强调，如果头颈骨块的骨折线向下超过了小转子上缘，则该骨折线超出了股骨颈的范围，不属于“股骨颈合并转子间骨折”。可见，Yoo 等诊断“股骨颈合并转子间骨折”的标准，是头颈骨块的内下尖齿位于小转子近侧缘以上，即属于关节囊内的股骨颈基底部骨折。作者在讨论中也指出，这些骨折可以看成是“股骨颈基底部粉碎骨折”，也可以看成是“股骨转子间骨折的变异类型”。

我们认为这种骨折线向股骨颈内下方延伸的粉碎型转子间骨折（三部分、四部分、五部分），骨折两端的前内侧皮质在骨折复位后，仍有直接接触、相互砥住的条件，类似于股骨干骨折的 B 型，仅有一个骨折中心，按照常规的转子间骨折内固定治疗，均能获得良好结果，称其为“股骨颈合并转子间骨折”有扩大概念、造成混乱、误导读者之嫌。这一亚型可称为“向股骨颈延伸的粉碎股骨转子间骨折（pertrochanteric comminuted fracture with femoral neck extension）”，本质上是粉碎复杂的转子间骨折，属转子间骨折的变异扩展类型。

对这类发生在狭小范围内、同时累及股骨颈和转子间的股骨近端粉碎性复杂骨折，在选择治疗方法时应兼顾两个解剖区域的特征。2017 年，英国Saleeb 等^[4]提出了“节段性股骨颈骨折”治疗方法选择的流程图，包括年龄、身体条件、合并症、骨骼质量、对内植物的把持力等因素。

如骨折发生于青壮年人群，无论何种亚型，均应首先尝试保头内固定治疗，但常规的股骨颈或转子间骨折内固定方法往往难以达到牢固固定，需要将二者内固定技术结合起来，且特别重视股骨颈骨折的复位与固定（图 6）。① 在骨折复位上，首选经皮插入器械复位技术，位置满意后以多枚克氏针临时固定，防止术中复位丢失。② 在内固定方法上，需采用兼顾股骨颈与转子间骨折的内固定系统。往往是在采用了转子间骨折的大体积内固定之后（动态的髓外侧板如动力髋螺钉、经皮加压钢板，静态的锁定板如股骨近端锁定板、倒置微创内固定系统，或头髓钉系统），再从这些内固定器械边缘向股骨头打入 1～2 枚空心螺钉，增加对股骨颈骨折的固定能力，或辅助大转子稳定板、捆扎技术等，增加对转子间粉碎骨块的固定能力。

骨折如发生于老年人，亦可采取上述内固定方法，但采用人工关节置换（需附加大转子钩板、环扎等内固定技术），可能是更好的选择。尤其对节段性股骨颈骨折的老年患者，首选关节置换，术后不仅能快速恢复下肢功能，且免除了骨折不愈合和后期股骨头缺血坏死的并发症。

本文封面图片来源于网络，侵删