2021CUDA|李建兴教授：更微创、更高效、更精准的结石治疗理念

2021

08/06

医学镜界

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编者按

由中国医师协会泌尿外科医师分会主办，浙江省医师协会协办、浙江省人民医院承办的“2021中国医师协会泌尿外科医师分会(CUDA)年会”于2021年7月16-18日在杭州召开。

泌尿性结石是泌尿外科最常见的疾病之一，也是采取手术干预的重点病。在本次CUDA的年会上CCMTV临床频道特邀北京清华长庚医院泌尿外科主任李建兴教授为各位读者分享关于泌尿结石治疗的相关问题。

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众所周知，复杂上尿路结石的治疗方案多种多样，请您介绍一下目前临床中最常用的治疗复杂上尿路结石的治疗手段？

李建兴：上尿路结石目前的治疗方式较多，有药物治疗、体外冲击波碎石、自然腔道的软性输尿管镜、经皮肾镜手术性手术、腹腔镜手术以及传统的开放手术。治疗方式如此多，那么究竟选择哪一种方式呢？往往需要根据病人以及结石的情况。

一般来讲，如果结石小于6-7毫米，采用药物排石或者是自然排石，如果结石在2公分以下，首选体外冲击波碎石。如果药物和体外冲击波的效果都不好，则选用自然腔道的软性输尿管镜碎石。如果结石大于2公分或者不适合软性输尿管镜，则采用经皮肾镜手术。目前采用腹腔镜较少，基本上不采用开放手术，因为目前的微创手段基本上已经可以较好的处理各种类型的结石。

对于复杂结石来讲，单一的治疗方式往往不能很好的或是很完美的解决问题，通常会采用多元化的治疗方式。比如经皮肾镜手术配合术后体外冲击波碎石，或是配合术后的药物治疗。更复杂的结石则采用双镜联合，比如经皮肾镜手术联合软性输尿管镜，也可以采用大小通道不同的包含标准通道加微通道，或是我近两年提出来的NEAS手术—标准通道加针状肾镜，来进行一个多元化的处理，来取得最好的治疗效果。

PCNL（经皮肾镜）治疗具有不可取代的意义，实际操作过程中PCNL会带来哪些问题呢？

李建兴：经皮肾镜手术不同于经过自然腔道进行的手术，它是人为的建立从皮肤到肾脏集合系统的通路，因此称之为经皮肾镜手术。

经皮肾镜手术需要能精准的穿刺，我们在国内和国际上倡导并推广了超声定位的经皮肾镜手术，到如今已有十七年的时间，这项技术的推广和普及带动了我国包括国际上经皮肾镜手术的发展。超声定位有诸多优势，首先没有辐射使医生操作起来更放心、更安全，对病人也同样安全。其次能更精准的穿刺避开通道的血管减少术中及术后的出血，减少肾脏的损伤。

精准穿刺成功后需要建立通道，需要逐步扩张。目前有标准通道和微通道，我们又在国际上倡导和推广了全超声监控下的球囊扩张建立皮肾通道，不仅可以在超声监控下精准的穿刺，而且可以监控整个扩张的过程，能使手术更安全，更有效。

穿刺和扩张建立了皮肾通道，紧接着就是碎石。我们推荐根据结石的大小，是否感染等因素，采用小通道或是标准通道，采用合适的碎石工具来取得最好的效果。

您在此次大会上围绕“NAES手术理念及展望”展开主题报告，请您介绍一下NAES手术理念？NAES的临床应用效果如何？

李建兴： 尽可能少的通道解决尽可能多的问题是手术非常重要的一个原则， 也是我们指南和共识一直要求和推荐的。减少肾脏的损伤可以采用双镜联合和大小通道结合，而采用大小通道结合时小通道也同样建立扩张，会对肾脏造成一定的影响，因此要尽可能把通道数量减到最低去处理复杂的结石。

我们团队创新发明了一款针状肾镜，直径只有1.3mm。它麻雀虽小五脏俱全，不仅可以可视穿刺，实现精准的穿刺，而且可以进行针状肾镜的碎石，可以粉末化碎石或者是碎块化碎石。但这么小的肾镜是不可能解决非常复杂的大负荷结石，因此在处理复杂结石中，它可以辅助原有的通道和经典肾镜进行一些辅助操作，因此我们称为Needle-perc Assisted Endoscopic Surgery，简称NAES手术，就是针状肾镜辅助的腔内手术。比如一些平行盏内的结石，过去在没有发明针状肾镜时，需要建两个或三个通道，甚至有建立十几个通道的，这对肾脏的影响就很大。现在对于这样子的病例，就可以建1~2个通道，用针状肾镜把平行盏内的结石碎成大块，或是将它送到大盏或肾盂，从原有的通道将它取出，这样就减少了通道，有效的保护了肾脏。NAES手术减少了过多的通道、提高了净石率、降低并发症。

NEAS手术时代确实已经到来，它可以很好地保护肾脏功能，但它并不可以解决所有的问题。实际上，取净结石是一个较好的暂时性的结果，更关键的问题在于结石的预防，预防结石的复发。因为在正常情况下，结石的复发率能达到50~60%，有些地区甚至能高达90%。如何让患者不再复发，让没有得结石的人不长石头，这是一个非常任重道远的问题。结石的诊疗永无止境，我们希望可以不断的有新发现和科研来解决这些问题，能够真正的降低结石的复发率。

结石的预防甚至比治疗更重要，请您谈一谈该如何进行结石的预防？

结石的预防包含了很多内容，从基因到代谢到生活饮食习惯等。针对基因和代谢我们可以做一些相应的检测，然后进行相应的干预。但生活饮食习惯是非常难改变的，尤其结石患者可能认为这不是非常大的问题。因此对于一些容易长结石或者反复复发的病人来讲，改变生活饮食习惯也是非常重要的一点。