更年期及更年期激素治疗20问

2021
08/06

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钟璋花医生
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2021.7.26,8:00 

“烟花”来袭中的睡莲

高版





在我的微信中,几乎每天都会接到关于更年期和更年期激素补充治疗的咨询,不同的人几乎相同的问题,今天整理成20个问答,有点长(建议收藏),但你看完了,基本上就不需要再问了。


1.我到更年期了吗?


更年期,医学上称为围绝经期。是否到了更年期,可以从月经变化、更年期症状、激素变化3个方面来判断:


(1)10个月经周期中有2次或以上相邻月经周期长度相差≧7天,如平时周期28天,现在不到21天,或超过35天,就是进入了更年期。


(2)出现潮热、出汗、睡眠障碍、关节肌肉酸痛、胸闷心慌、情绪变化等等不适症状。


(3)内分泌激素检测促卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)升高,雌激素(E2)降低,如FSH≥25IU/ml,表示已有卵巢功能不全。


在临床上,我们以第(1)条作为判断更年期的标准。如果连续12个月不来月经,排除妊娠后可诊断为绝经。


对于子宫切除的女性,没有月经作为标志,我们就根据症状和性激素检测来诊断。


如果是40岁以下的女性,出现月经紊乱、稀发或闭经,且FSH≥25IU/ml,称为早发性卵巢功能不全,以前叫卵巢早衰。


2.更年期会出现哪些症状?


据报道,更年期症状有1000多种,称为更年期综合征,医学上叫围绝经期综合征,主要表现为三大类症状:


(1)血管舒缩和神经精神症状:潮热、盗汗,失眠、早醒,心悸、胸闷,焦虑、抑郁,脾气急躁,头晕、疲乏,耳鸣、皮肤蚁行感等;


(2)泌尿生殖道萎缩症状:阴道干燥、性交疼痛,压力性漏尿,阴道炎、尿道炎反复发作;


(3)低骨量及骨质疏松症状:关节肌肉酸痛,骨密度检查发现骨量减少、骨质疏松,易骨折。


若你出现了以上的一些症状,建议先去相应的专科检查,看看有没有相关的疾病,比如心悸胸闷去看心血管科,头晕头痛去看神经科,骨关节疼痛去看骨科等等,如检查后没有问题,那么就要考虑是更年期综合征了。有时,更年期综合征和专科疾病同时存在,可以加重专科疾病的症状,比如焦虑症、抑郁症。




3.为什么会出现更年期症状?


出现更年期症状的根本原因是卵巢功能减退导致的雌、孕激素减少


雌、孕激素是由卵巢分泌产生的。在育龄期,女性卵巢每个月经周期有一个卵泡发育长大,分泌雌激素,促使子宫内膜生长,到月经周期的中期,卵泡成熟排出卵子,排卵后卵巢分泌孕激素,使内膜发生分泌期改变,如果不怀孕,排卵后14天左右内膜脱落,来月经。


40岁以后,卵巢逐渐衰老,卵泡减少、卵泡发育不良,先是不能正常排卵,不排卵就没有孕激素;接下来是卵泡耗竭,雌激素减少,到50岁左右绝经时,雌激素几乎就完全没有了。


在更年期早期,因为孕激素缺乏,子宫内膜不能如期发生分泌期转变,就会出现月经周期紊乱、月经淋漓不净、大出血等情况,长期月经紊乱甚至会引起子宫内膜癌变。


到更年期晚期,雌激素越来越少,绝经以后就完全缺乏了。雌激素几乎作用于全身所有的器官和组织,当雌激素缺少时,这些组织器官的功能就会减退,继而出现各种各样不舒服的症状,其中以神经精神、血管、骨骼肌肉和生殖泌尿系统的症状尤为明显。


4.更年期和绝经后雌、孕激素缺乏有什么危害?


更年期和绝经对女性健康的危害,按出现时间依次为:


早期:月经紊乱,血管舒缩症状(潮热、出汗),骨关节肌肉疼痛,皮肤感觉异常,睡眠障碍,心境变化,假性心绞痛,皮肤、体型变化......


稍晚:阴道干燥、性欲减退、性交疼痛,尿频尿急、漏尿,骨量减少......


更晚:阴道、尿道萎缩,反复阴道炎、尿道炎,骨质疏松易骨折,心脑血管疾病,记忆力衰退......


5.什么时候该去看医生?


出现以下情况要及时就医:


(1)月经不到21天来,或超过2个月不来,或10天以上不干净,或出现大量出血;


(2)月经周期提前或推迟7天或7天以上,同时伴有潮热、失眠、心慌、情绪不稳定等更年期症状;


(3)已经绝经者,有潮热、失眠、心慌、情绪不稳定、性生活困难、反复阴道炎、尿道炎、骨量减少、骨质疏松等症状。


6.更年期该怎么保健和治疗?


(1)建立健康的生活方式。这永远是最基础、排在第一位的保健措施,


规律运动。每周中等强度有氧运动150分钟,即:每周≧5次,每次≧30分钟,运动时心跳加快。


均衡营养。饮食量应适宜,种类要丰富,宜少盐、低糖、低脂,适当控制热量。


控制体重。“一胖毁所有”,肥胖是许多慢性病的罪魁祸首。要管住嘴、迈开腿,将体质指数(BMI)控制在18.5-23.9之间。体质指数计算方法:BMI=体重(公斤)/身高2(米)。≧24,但﹤28,为超重;≧28,为肥胖。


④适当补充维生素D和钙。50岁后每天钙摄入量应达到1000-1200mg/日。除注意摄入奶制品、芝麻、豆制品等含钙量高的食物外,还应适当补充钙剂和维生素D。


养成良好的生活习惯。不熬夜,不吸烟,少喝酒,少喝咖啡和浓茶。


保持积极的生活态度。积极社交和脑力劳动,保持良好的心理状态。


(2)激素补充治疗(HRT),也叫绝经激素治疗(MHT)。缺什么、补什么,这是治疗更年期症状最有效的办法,为国内外一致推荐,欧美及我国都制订出台了绝经激素治疗的指南。


(3)如果因为某些禁忌症而不能用激素治疗,或者你接收不了激素治疗,可以选择植物类药物、中医药等治疗


(4)根据症状表现,可辅助其他治疗手段,如失眠严重,可使用镇静剂;如有焦虑、抑郁,进行心理和药物治疗;如有骨质疏松、高血压、糖尿病等,进行相应的专科治疗。


(5)每年至少体检一次,同时定期进行乳腺癌、宫颈癌筛查,发现异常,及时进一步检查处理。


7.哪些人需要激素补充治疗?


如果你有下列三类症状之一,建议考虑补充雌激素(适应症):


(1)有绝经相关的血管舒缩和神经精神症状:潮热、盗汗,失眠、早醒,心悸、胸闷,焦虑、抑郁,脾气急躁,头晕、疲乏,耳鸣、皮肤蚁行感等。


(2)有泌尿生殖道萎缩相关的问题:阴道干燥、性交疼痛,阴道炎、尿道炎反复发作等。


(3)低骨量及骨质疏松症表现:关节肌肉酸痛,骨密度检查发现骨量减少、骨质疏松。


8.激素补充治疗有哪些好处?


(1)可明显缓解更年期各种不舒服症状,改善生活质量(最有效);


(2)可有效缓解泌尿生殖道萎缩症状,改善性生活,预防萎缩性阴道炎、尿道炎反复发作(最有效);


(3)可减少骨量丢失,预防骨质疏松性骨折(一线预防措施);


(4)及早启用可保护血管,减缓/减少心血管病发生;


(5)及早启用对降低阿尔茨海默病病和痴呆风险有益;


(6)改善与绝经有关的轻中度抑郁症状;


 (7)雌激素可增加胰岛素敏感度,降低2型糖尿病发病率;


(8)延缓皮肤老化,减少腹部脂肪堆积 ;


(9)减少软骨降解和骨关节炎,预防肌肉减少 ;


(10)降低结肠癌、直肠癌发生风险。


9.哪些情况不能补激素?


不是每个人都可以补激素的,有下列情况之一的,就不能补 (禁忌症,一票否决):


(1)已知或怀疑妊娠;

(2)原因不明的阴道出血;

(3)已知或可疑患有乳腺癌;

(4)已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤;

(5)最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;

(6)严重肝肾功能不全;

(7)血卟啉症、耳硬化症;

(8)现患脑膜瘤(禁用孕激素)。


10.有子宫肌瘤、乳腺结节、乳房增生,可以补激素吗?


可以,但要定期随访。以下是激素补充治疗的慎用情况,需要经专业医生评估后,选择合适的药物,使用合适的用药方案,使用过程中要加强随访监测:


(1)子宫肌瘤;

(2)子宫内膜异位症;

(3)子宫内膜增生症;

(4)血栓形成倾向;

(5)胆囊疾病;

(6)系统性红斑狼疮;

(7)乳腺良性疾病(如乳腺增生、乳腺结节)、乳腺癌家族史;

(8)癫痫、偏头痛、哮喘。


11.有糖尿病、高血压、高血脂,可以补激素吗?


可以。糖尿病、高血压、高血脂都不是激素治疗的禁忌症或慎用情况。雌激素可调节糖、脂代谢,有助于血糖控制和保护血管,60岁以前或绝经10年以内启用激素治疗可降低心血管病损害,减缓糖尿病发展。对糖尿病、高血压、高血脂患者,使用雌激素前及使用过程中,要积极治疗,控制血糖、血压、血脂,同时加强对心血管疾病的监测。


12.补激素会得癌吗?


这是大家最关心的问题。下面我们看看:


(1)子宫内膜癌


子宫内膜癌与没有孕激素保护的持续的雌激素刺激有关,肥胖、高血压、糖尿病是内膜癌的危险因素。在更年期,大多数时候卵巢处于无排卵状态,这时有雌激素,但没有孕激素,所以更年期是子宫内膜癌的好发时期。


在激素补充治疗中,我们用雌激素来治疗更年期和绝经相关症状,同时添加孕激素来保护子宫内膜,这样就避免了发生子宫内膜癌的风险。研究发现,雌激素+孕激素的补充方案,不增加甚至可降低子宫内膜癌的发生而且,在早期月经紊乱的阶段,补充孕激素还能预防子宫内膜癌。


所以,补激素不会增加子宫内膜癌风险。


(2)乳腺癌


目前研究已经确定,单用雌激素不增加乳腺癌发生,使用天然或者接近天然的孕激素,5年内几乎不额外增加乳腺癌风险,即使超过5年,增加的风险也很小,小到每1000人每年增加不超过1人。


乳腺癌是多因素致病的,风险因素有遗传、初潮早、不哺乳、肥胖、饮酒、缺乏运动等等。研究显示,激素治疗对乳腺癌的风险要小于肥胖、缺乏锻炼、喝酒造成的风险。


在激素治疗过程中,我们会定期进行乳腺B超、钼靶检查,与不补激素不做检查的女性相比,反而更加安全了。


所以,不用过于担心激素对乳腺癌的风险。坚持少吃多动、控制体重、定期检查,将乳腺癌风险减少到最低水平。


(3)宫颈癌、卵巢癌


现有研究显示,补充雌、孕激素不会增加宫颈癌的风险;对卵巢癌的风险尚无明确的数据。


(4)肺癌


现有研究显示,补充雌、孕激素不增加肺癌发生风险。


(5)结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、胆囊癌、肝癌


已经证实,激素补充治疗可以减少结肠、直肠癌的风险;可能降低胃癌风险,与肝癌没有明确相关性,对食管癌、胆囊癌的风险尚无明确的数据。


13.补激素会发胖吗?


你想,我们年轻时,雌、孕激素的水平有多高,可是,我们胖了吗?


用了会发胖的激素是肾上腺皮质激素如强的松,不是雌、孕激素。


更年期发胖,一是因为年龄增大,基础代谢率减低,消耗减少,多余的热量就转换成了脂肪;二是雌激素参与糖、脂代谢,更年期雌激素减少、缺乏,会引起代谢问题,且使脂肪分布发生改变,脂肪堆积在腹部、腰部。


所以,激素治疗不仅不会发胖,反而有利于维持正常的体重和体型。要防止更年期发胖,一定要做到四个字:少吃多动。


14.60多岁了,可以补激素吗?


雌激素对心血管有保护性作用。研究表明,在年龄相同、其他相关因素一致的情况,绝经妇女的心血管疾病发生率要高于未绝经的妇女。在更年期或绝经早期雌激素刚开始减少时,我们就给补上,这个保护作用就会一直持续存在。


另外,从骨健康的角度考虑,越早开始激素治疗,骨丢失程度越低;从预防老年性痴呆的角度观察,目前有限的证据表明,从绝经过渡期开始并长期应用达10年以上,可降低老年性痴呆的发生率。


当绝经超过10年、年龄超过60岁,动脉内粥样斑块已经形成,这时开始补充雌激素,可能会增加斑块脱落,引发冠心病、脑中风和血管栓塞性疾病的风险。


所以,补激素要趁早!目前的共识是:在绝经10年之内或者60岁以前的“窗口期”,特别是从更年期早期开始使用激素治疗,获益多、风险小。过了“窗口期”,如需要激素治疗,应严密评估,分析利弊,并在使用过程严密随访。


15.激素补充治疗前要做哪些检查?


激素治疗是一种医疗措施,需要有适应症,并排除禁忌症,掌握慎用情况。所以,在用药之前,医生除了要了解更年期症状、既往疾病和手术情况、月经和生育情况、家族疾病史等以外,还需要进行以下一些检查:


(1)全身情况:包括身高、体重、腰围、臀围等,了解有无超重和肥胖。


(2)妇科和乳腺检查:包括宫颈TCT和HPV检查(即宫颈癌筛查)、子宫附件和乳腺B超检查,必要时做乳腺钼靶检查,了解子宫、宫颈、卵巢、乳腺的情况。


(3)心血管有关检查:如血压、心电图,必要时做颈动脉超声、心脏超声检查,了解血压、心脏和血管粥样硬化情况。


(4)肝胆B超检查:了解有无胆囊病变、脂肪肝等情况。


(5)血常规和生化检查,必要时检测胰岛素,了解血色素、血细胞、肝肾功能、血糖血脂情况。


(6)骨密度测定:了解有无骨量减少、骨质疏松。


(7)内分泌激素测定:包括性激素、甲状腺激素等,了解雌激素水平和甲状腺功能(甲亢、甲低都会影响月经,并出现相关症状)。


(8)根据病史、检查情况,必要时增加其他检查项目。


根据以上病史询问和检查后,医生对你的更年期症状、月经状态和全身健康情况进行评估,从而判断你有没有补充激素的适应症(要不要补)、禁忌症(能不能补);如果补,使用什么样的用药方案(怎么补)。


(请在首次门诊前仔细梳理以下情况,并如实告知医生:月经变化情况、生育情况;现有症状;有无其他疾病和手术史,如有, 做个什么检查、使用什么药物、做过什么手术、效果如何,并带上诊治、手术病历和化验检查资料,如做过体检,带上体检报告;有无药物过敏史;有无家族病史,父母兄妹及近亲属有无癌症及其他特殊疾病或严重疾病的情况。


16.我的用药为什么与我闺蜜的不一样?


激素治疗方案、用药、剂量是根据每个人的情况选择确定的,一句话:适合的就是最好的。用药中,我们遵循以下5大原则:


(1)使用最低有效剂量


任何药物使用剂量越低,副作用就越小,但前提是要保证有效果。对于补激素,我们通常从常规剂量或者更低一点的剂量开始治疗,然后看改善症状的效果,给予增加或减量,找到一个平衡点:有效且是最低的剂量。


(2)使用天然的或接近天然的激素


越是天然的,不良反应和用药风险越少。所以,我们会选择使用天然的,或非常接近天然的雌、孕激素。


(3)个体化用药


根据每个人的具体情况,选择个体化的用药方案:


更年期早期,仅有月经周期紊乱,症状不明显,一般只使用孕激素,不需用雌激素。


出现更年期症状,绝经1年以内,或者绝经1年以上但还想有月经的,选择雌激素加后半周期孕激素的序贯方案(来月经);


绝经1年以上且不想有月经的,选用每天雌激素加孕激素的连续联合方案,或替勃龙(不来月经)。


对有血栓风险、胆囊疾病、肝肾功能不良等情况的,雌激素可以选择经皮吸收的剂型(如凝胶)。


对年纪大,只需解决阴道干涩、性生活困难、反复尿道炎、反复阴道炎等泌尿生殖道症状的, 仅阴道局部使用雌激素就可以了。


(4)有子宫的一定要加用孕激素


对有子宫的,如果不用孕激素,雌激素持续刺激子宫内膜,会增加子宫内膜癌风险,所以一定要加用足量的孕激素,以保护子宫内膜。


已经切除子宫的,只需单用雌激素。


(5)年轻患者适当加大用药剂量


小于40岁年轻患者出现卵巢功能不全,或因手术切除卵巢、放射/感染损坏卵巢引起卵巢功能减退时,雌激素缺乏对健康的损害更大,使用激素治疗的获益也更大,而风险更小,所以只要没有禁忌症,都应该用药,且剂量要相对更大,并至少要用到女性平均绝经年龄,即50岁左右,之后按照常规进行评估后,再决定是不是继续用药。


17.激素补充治疗有什么副反应?


多数没有明显的用药反应,可能会出现:


(1)乳房胀痛。如同我们有正常月经的时候也会有胀痛一样,这是雌、孕激素的正常反应,不必担心。如胀痛严重,可以吃点乳癖消、逍遥丸等中成药,或者经医生评估后减少用药剂量。


(2)白带增多。雌激素有增加宫颈粘液和阴道分泌物的作用,使阴道更加滋润。用药后白带增多是正常的,这也是我们所要的用药效果之一。


(3)胃肠道反应。很少发生。如服药有胃肠道不适反应,雌激素可以改为经皮肤吸收的药物。


(4)过敏反应。经皮使用的药物如雌二醇凝胶可能引起涂药部位的皮肤过敏,多数可以通过变换涂药部位解决,如过敏症状明显,可改为口服药物。


(5)水肿。很少发生。由孕激素引起,可以更换成没有水钠储留作用的孕激素。


(6)头痛、头晕。很少发生。将一天的药物分次使用可以减轻症状。孕激素对部分患者有镇静作用,可在睡前服用。


(7)非预期子宫出血。即用不来月经的方案出现了阴道出血,或者用来月经的方案但“月经”不规律。非预期出血的原因有漏服、有其他来源的雌激素(如吃保健品、用美容产品、卵巢保养等)、卵巢功能有恢复、用药方案不合适等等。出现非预期出血要及时看医生。


18.补充激素后来月经了,会怀孕吗?还要避孕吗?


绝经本质上是卵巢功能减退,失去了排卵的能力,补上激素后来月经,是因为补进去的雌、孕激素使子宫内膜有了增生和脱落反应,并不是卵巢有排卵了,所以不会怀孕。


但是,如果是在更年期的早期,即绝经过渡期,月经乱了但还没有完全绝经时,补充激素的时候偶尔也会有排卵,所以也要注意做好避孕。


19. 雌、孕激素可以补多久?会不会上瘾?


目前国内外共识是:不限定激素治疗的使用时间,只要每年评估没有出现禁忌症,评估结果受益大于风险,就可以继续用药。


补充激素不会上瘾如果你实在不想继续使用,可以咨询医生后停止用药。


停用激素后,更年期症状大多数会重新出现(这不是上瘾,是停药后治疗效果消失的缘故),而且停药后,雌激素对骨骼、血管、泌尿生殖道的有益作用也就没有了。所以,只要没有禁忌症,只要评估结果受益大于风险,建议坚持长期用药。


20. 使用激素补充治疗需要注意什么?


(1)必须严格按照医生给出的方案用药。不能漏服,不能随意停药,不能随意改变用药方法,对用药方法不明白的,一定要与医生确认清楚,否则可能引起不规则子宫出血,或其他症状,且影响治疗效果。


避免漏服的几个方法:


①把药放在餐桌、床头柜等容易看到的地方,涂皮肤的凝胶可以放在护肤品旁边。


②每天固定时间服药,养成习惯。


③有的药品在每片药的相应位置(塑封的正面或背面)标注有星期一、星期二......星期日的字样,每天按对应的日期服药即可。


④在手机上设闹钟提醒。


⑤如离家外出,务必带上药物,到达目的地后从包中取出,放在容易看到的位置,或设好闹钟提醒。


(2)不要间断用药。激素治疗一般需要连续用药,除非用药过程中卵巢功能有恢复或出现不宜用药的情况。间断用药,比如用几个月、停几个月,不但不能减少副反应和用药风险,反而达不到用药效果。所以,不要间断用药,要在每次药物用完前几天,及时配药(购药)接上。


(3)一定要定期随诊。服药1个月、3个月、6个月、12个月各复诊一次,以后至少每半年随诊一次,了解用药效果、有无副反应,是否需要调整用药方案,是否需要其他治疗;至少每年进行全面检查一次,重新评估有无新的禁忌症及用药利弊。


雌激素阴道局部使用也应该每半年一次复诊检查。


(提醒:每次门诊前到咨询台测量血压、体重,自测腰围、臀围,门诊时告诉医生。


(3)如有不规则阴道出血、乳房胀痛严重及其他不适反应,及时就诊。


(4)对存在慎用情况,或有其他专科疾病的,应到相应的专科就诊,根据专科医生的医嘱和建议进行规范诊治。


(5)建立和维持健康的生活方式。见第6个问题。


(6)重要提醒:补充激素务必到正规医院、经专业医生评估后,按照医生处方用药,并定期随诊监测。不可长期自行购买用药而不到医院定期随诊切不可随意使用含有激素的所谓保健产品,或成分不清可能含有激素的保健品或美容产品。


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关键词:
雌激素,孕激素,禁忌症,激素,治疗,症状,月经,卵巢

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