麻醉学专栏 | 腰方肌阻滞翻车了

2021
08/06

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米勒之声
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本文由“梧桐医学”授权转载

作者: 高伟   |  审核: 一鸣   |   编辑;四月


腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)是近年来开始应用的躯干神经阻滞技术,适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛。


研究表明,与腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)比较,QLB能同时阻断体表躯体痛与内脏痛,镇痛效果更好,持续时间更长,在临床上具有广阔的应用前景。


根据进针方式及局麻药注射位点的不同,腰方肌阻滞可以分为侧、后、前、肌肉内以及后入路肋缘下阻滞。


前路阻滞:药液穿透腰椎正中方向并向腰间神经根内侧分散,到L1-L3神经根。阻滞T7至T12-~L1神经的前皮支和外侧皮支


那么前路腰方肌阻滞在髋关节镜检查后能不能提供更好的术后镇痛呢?下面一项双盲随机对照试验给出了出人意料的答案。


背景  


髋关节镜手术是一种越来越受欢迎的外科手术,目前最佳的术后镇痛策略尚未确定,腰方肌阻滞可以为髋关节区域提供有效镇痛,只是目前还不清楚这种阻滞是否比单纯的多模式镇痛具有显著的临床优势。


YaDeau等人曾对腰丛神经阻滞在术后镇痛的效果进行过研究,腰丛阻滞可以减轻PACU静息疼痛,但在包括术后PACU镇痛使用、PACU转运疼痛和患者满意度等方面没有统计学差异;另外,有2名住院患者因股四头肌无力摔倒(未出现损伤)。


此外,外侧腰方肌阻滞是髋关节骨折患者围手术期镇痛中的替代方式,已被证明具有一定的临床效果。但是,一些回顾性研究显示,在评估腰方肌阻滞作为髋关节镜检查镇痛效果时,有不同的结果。与此相关的前瞻性随机对照试验还未见发表。


腰方肌前路阻滞即在腰大肌和腰方肌之间注射局麻药。鉴于分支之间的腰丛走行于腰大肌肌肉内,前路的腰方肌阻滞是更有可能阻滞腰丛的神经阻滞方法。髋关节附近神经支配主要来自腰丛(L1~L4);因此,在避免股四头肌无力的同时,确保腰椎神经根的完美阻滞,以优化镇痛效果至关重要。


髋关节镜手术除了引起疼痛外,大约16%会发生腹腔内液体外渗。考虑到腹腔内液体外渗可增加术后疼痛,在评估髋关节镜手术患者的临床镇痛效果时,要注意是否存在腹腔内液体外渗。


研究目的  




研究在多模式镇痛计划中加入腰方肌前路阻滞,探究对术后24小时疼痛评分的影响。我们假设在多模式镇痛中加入腰方肌前路阻滞可使术后疼痛得到更好的控制,阿片类药物使用显著减少,术后恶心和呕吐明显减少,且不会引起股四头肌无力。


研究设计


 


(1)随机化与盲法:患者按1:1比例随机分组,通过计算机生成的随机化方案,接受单针腰方肌前阻滞(30ml 0.5%布比卡因+2mg无防腐剂地塞米松)或不接受阻滞。


(2)神经阻滞实施:在深度镇静下进行腰方肌前路阻滞,所有患者由同一经验丰富的麻醉医生执行了所有阻滞操作。


(3)腹腔内液体外渗的评估术后,同一麻醉医生检查,是否发生腹腔内液体外渗并发症。存在的液体量分为“小”、“中等”和“大”。


(4)股四头肌肌力评估由盲法研究助理独立评估每位患者的股四头肌肌力。记录下患者的疼痛程度,用数字量表对患者疼痛程度进行评分。


(5)其他次要指标评估在到达PACU后30分钟、1、2、3和24小时评估主要结果,即静息和运动时疼痛评分。次要观察指标包括:术后腹腔内液体外渗、阿片类药物使用、止吐剂使用发生率、股四头肌力量变化、尿潴留和低血压发生率等。


研究结果  


表1:两组患者的基线人口统计资料、术前疼痛评分和术中变量相似


就主要结果而言,腰方肌阻滞联合多模态镇痛并不优于单用多模态镇痛。在研究时间内,两组之间的疼痛评分没有整体治疗差异。



讨论  


研究表明腰方肌前路阻滞干预,只有在到达PACU30分钟后疼痛评分的变化有统计学意义。然而,尽管有统计学意义,疼痛评分的差异可能并不代表有临床意义的差异。


在次要结果方面也没有发现差异。总之,这些发现表明,腰椎前路腰方肌阻滞在髋关节关节镜术后的镇痛价值有限。


这项研究表明,腰方肌前路阻滞并没有引起明显的运动障碍。腰丛阻滞引起的股四头肌无力,可阻碍早期下床活动和物理治疗,并可能发生跌倒事故,尽管腰方肌前路阻滞接近腰丛,但局麻药仍被注射到腰大肌后方。本实验中股四头肌力量的变化可能是由于疼痛或手术区域肿胀导致。


该阻滞并不是一个良好的临床镇痛选择,这些发现是有意义的,因为前路腰方肌阻滞的应用相对较新,需要得出一个相对可靠的结果指导临床治疗。


然而,髋关节镜手术实施腰方肌前路阻滞以及多模式镇痛的治疗效果不足,这有助于确定哪些手术操作在临床中不能从这些新型阻滞中获益,特别是考虑到许多此类阻滞深度较深,难以实施,以及存在潜在的并发症。


随着麻醉药物、麻醉技术和生命监护仪器的不断发展和完善,围术期更加舒适是我们麻醉医生未来努力的方向。在手术安全得到保证的前提下,提高手术的舒适感,减少疼痛,甚至是消除疼痛,应该是每一个麻醉医生追求的目标。


参考文献: Haskins S C , Tseng A , Zhong H , et al. Anterior Quadratus Lumborum Block Does Not Provide Superior Pain Control after Hip Arthroscopy: A Double-Blinded Randomized Controlled Trial[J]. Anesthesiology, 2021.
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关键词:
阻滞,前路,术后,疼痛,镇痛

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